ICU常用诊疗技术操作（适应症、操作方法、监护）第一章心肺脑复苏技术第一节适应症由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳骤停者。

心搏骤停的标志：1．突然意识丧失。

2．颈动脉搏动不能触及。

3．呼吸停止，瞳孔散大。

4．皮肤粘膜呈灰色或发绀。

（前两项主要标志出现即可判定为心跳骤停，应立即进行抢救。

）第二节操作方法一、心肺脑复苏分为三个阶段第一阶段初期复苏(Basic Life Support，BLS)(又称心肺复苏CPR) 即现场抢救。

目的在于尽快地恢复氧合血供应脑。

它包括A（Airway）气道保持，B(Breathing)口对口（或口对鼻）人工呼吸和C(Circulation)胸外心脏按压。

力争呼吸心跳骤停后5分钟内开始。

第二阶段后期复苏(Advanced Life Support，ALS) 目的在于促进心脏复跳，恢复自主循环和正常血压，力争8分钟内开始。

包括：①继续基础生命支持；②应用辅助设备及特殊技术，如各种通气管道或气管内置管；吸氧、机械通气、开胸心脏胺压等，以建立和维持有效通气和循环；③建立静脉输液给药通路，肘前静脉插管是首选；④药物治疗促进复跳，包括纠正心律失常、低血压、高血钾症及酸中毒等，以保持复苏后内稳态；⑤心电图监测，以便发现心律失常并及时控制；⑥电击除颤、复律或应用起搏器；⑦对明显的原发伤、病进行治疗；⑧头部低温。

8．无搏动即行胸外心脏按压30下（C：Circulation）位置：乳头连线中央，操作者左手掌根部置于病人胸骨中、下1/3交界处，手指应向上翘起，右手掌压在左手背上，右手指与左手指交叉。

深度：成人4-5公分（约胸廓前后径1/3-1/2）。

速率：100次/分。

9．做完5個循环（1个循环：成人胸外心脏按压：吹气，30∶2）后评估10．复苏有效的表现：①大动脉搏动能触极②收缩压≥60mmHg ③自主呼吸恢复④皮肤颜色好转，发绀减退⑤瞳孔缩小，有对光反应。

11．沒脉搏呼吸→继续CPR第三节注意事项1．开始CPR之后多久需做再评估：五个循环后评估。

2．按压部位必须准确，按压力度适宜，压力过大会导致肋骨骨折，过小无效，按压两臂必须伸直，重力垂直向下。

3．心脏按压必须持续进行，不能停顿〔但可换人操作〕，直至心跳呼吸恢复，心脏按压的同时做好插管，除颤的准备。

4．一個循环指→30次胸外心脏按压2次人工呼吸。

5．当气吹不进去时应考虑什么－呼吸道没打开。

这时候的处置→再次打开呼吸道。

第二章心脏电除颤、复律与起搏第一节适应症1. 室颤：人工呼吸，胸外心脏按压同时进行非同步除颤。

成功关键：①短时间， <30S；②处理诱发因素：低钾、低镁、缺氧、酸中毒等；③首次电击无效，选用辅助药物，如肾上腺素0.5-1mg静推，利多卡因 50-100mg静滴（总量<300mg）， 1-4mg/min静滴。

使细颤变粗颤，再行电击。

2. 阵发性室性心动过速：利多卡因治疗无效或伴休克、肺水肿或合并AMI者，应迅速同步电除颤，洋地黄中毒者忌行。

3. 房颤：①房颤②快速房颤难用洋地黄控制者；③二尖瓣手术后2-4周以上而房颤仍存在者；④甲亢已控制而仍有房颤者。

选用同步电复律，成功后选用奎尼丁等维持。

4.房扑：一年内慢性房扑药物治疗效果差，可选用同步电复律。

5.阵发性室上速：迷走神经刺激和药物治疗均无效或伴有明显低血压、心衰时，可选用同步电复律。

6.其它：①宽QRS波心动过速无法确诊室上速或室速时，电复律是安全有效措施。

②洋地黄中毒引起的快速异位节律，除非室颤，一般不考虑电复律。

第二节操作方法（一）非同步除颤：1、除颤器到位，插上电源。

2、打开除颤器开关，关闭同步键（Sync），将开关置于“Paddle”。

3、除去病人身上的任何药物贴膜，两电极板均匀涂以导电糊或垫以生理盐水纱布。

4、电极板紧贴胸壁，分别位于胸骨右缘第二、三肋间及左锁骨中线第五肋间，或一极放在胸骨左缘第三肋间或心尖部，另一极放于左肩胛骨下。

5、选择合适电量，成人单相300J，双向150J，儿童选择2J／Kg。

按压“Charge”开关充电，等待充电完毕指示。

6、电击板紧帖皮肤，施加大约10kg的压力放电。

7、立即记录 ECG，观察。

（二）同步直流电复律：1、手术当日晨禁食，平卧于硬板床上，建立静脉通道。

2、吸氧 10-20min。

3、描记常规 ECG，选择R波较高导联进行示波观察。

4、安定 20-30mg缓慢静推，同时病人数数，待病人进入朦胧状态时（即可电击）。

5、检查同步功能，充电到预定的除颤电能。

6、放电（先涂导电糊或垫以生理盐水纱布，电极板到位，压紧皮肤）。

7、立即记录 ECG，如未复律，2-3min后重复。

8、除颤后，观察 Bp、P、R、HR、心律。

9、复律后，药物维持（抗凝）。

第三节监护要点1．定时检查除颤器性能，及时充电。

2．电胶涂抹要均匀，防止皮肤灼伤。

3．除颤时应去除病人身上的任何药物贴膜。

4．放电时清理现场，嘱周围抢救人员远离病床及病人。

5．安装永久起搏器的病人，避免将电击板放在起搏器的脉冲器附近。

6．儿童能量选择：首次2J/kg，第2次2～4J/kg，第3次4J/kg。

7．对于能明确区分QRS和T波的室速，应进行同步电复律；无法区分者，采用非同步电除颤。

8．同步电复律通常遵医嘱选择稍低的起始能量，选择能量前应按下“同步”键。

9．除颤与给药的顺序是：药物-除颤-药物-除颤。

附：除颤仪检测方法（HP单向除颤仪）1．开关置于“Paddle”，关同步键，电量调节至100J，（或按照仪器说明书所提示的测试电量）。

2．在电极板处于原位的情况下，按充电键。

3．握住电极板手柄，按心前区电击钮，除颤仪应不放电。

4．放开心前区按钮，按胸骨电击钮，除颤仪应不放电。

5．换Sync钮，同时按心前，除颤仪应不放电。

6．再次按，关闭同步复律功能。

7．同时按两个电击钮，心电图纸打印出结果，如果各项功能良好，其纸上会显示“TEST 100J PASSED”（100J 测试通过）。

如果显示“TEST 100J FALLED”，则应与设备科联系。

附：除颤仪检测方法（HP双向除颤仪）1．断开电源。

2．按下条图键的同时调节旋钮到手动通。

3．按下CHARGE键，仪器进入自检模式。

4．自检结束后自动打印测试结果。

第三章中心静脉置管与中心静脉压的测定第一节中心静脉置管一、适应症1．严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。

2．需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。

3．需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。

4．体外循环下各种心脏手术。

5．估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。

6．经静脉放置心脏起搏器者。

二、操作方法（锁骨下静脉穿刺）（1）严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。

（2）局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。

（3）局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30°-45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。

如果以此方向进针已达4-5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。

应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。

在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。

（4）取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。

（5）妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。

（6）导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。

（7）插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。

附：颈内静脉穿刺解剖结构及方法三、注意事项1．严格无菌操作，严防感染。

2．应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。

3．对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。

4．穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。

5．锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。

一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。

6．中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。

病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。

7．用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。

8．导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。

9．穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。

硅管固定要牢固，以防脱出。

第二节中心静脉压（CVP）的测定一、概念及临床意义中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。

正常值为6cmH2O-12cmH2O。

中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。

1．中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。

2．中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。

3．中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。

4．中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。

5．中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。

二、适应症1．危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克还是心功能不全。

2．抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。

3．当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。

三、操作方法测压装置用三通接头连接好侧压装置。

三通的前端与套管针相连，侧端连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。

三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。

1．零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。

如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。

2．确定管道通畅：①回血好。

②液面随呼吸上、下波动。

测压：①转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。

②调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。