吊篮脚手架验收表
GDAQ209020106 工 程 名 称 总承包单位 专业承包单位 施工执行标准 及 编 号 验 收 部 位 序号 检查 项目 资料 一 部分 检 查 内 容 搭设高度 与 要 求 m 材质型号 验 收 结 果 项目负责人 项目负责人
高处作业吊篮安装拆卸工持省级以上建设主管部门颁发的建筑 施工特种作业人员操作资格证书 吊篮安装前必须编制专项方案，审批手续完备 作业前有安全技术交底记录 有安全操作规程
施工荷载符合设计规定
验收结论 验收日期: 总 承 包 单 位 专项方案编制人(签名): 参加 验收 人员 专业承包单位 专项方案编制人(签名): 年 月 日
监 理 单 位 专业监理工程师(签名):
项目技术负责人(签名):
项目技术负责人(签名): 总监理工程师(签名):
项目负责人(签名):
项目负责人(签名):
二
挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效 吊篮 及安 吊篮组装符合设计要求 全装 电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效,吊钩有保险 置 吊篮保险绳有效 吊篮平台宽0.8～1m，长度不宜超过6m，吊篮与建筑结构有紧固 安全 措施
三
防护 单片吊篮升降两端有防护 多层作业有防护顶板
四 五 六
荷载 吊篮使用前经荷载试验合格 检验 其他 检验合格（附吊篮及防坠器检验报告）
（项目章）