深刻反思彻底整顿——在深刻吸取“9，28”事故教训反思整改大会上的讲话任福耀（2013年10月12日）同志们：今天集团公司总部越过七大重要子公司，把所有的矿长、厂长、经理，包括区域公司主要领导直接召集回来，是因为焦煤发生了大事，需要向大家通报；是因为你们是集团公司安全生产第一线的带头人、“一把手”。

今天布置的事情，10月10日集团公司安委会紧急扩大会议上我对各子公司的董事长都讲了，不要再反复汇报，回去立即行动。

汾西矿业集团正升煤矿“9.28”事故，是山西焦煤继2010年“3.28”透水事故后，时隔三年半再次发生的重大透水伤亡事故，是今年以来山西省第一起重大事故。

事故的发生，给10名遇难者亲属造成了永远不能弥补的伤痛，给企业投资者和国有资产造成了巨大损失，给党和政府造成了恶劣政治影响。

“9.28”事故是山西焦煤集团的耻辱，是我们永远不能忘记的教训。

作为集团公司负责人，我很渐愧，深感不安，唯有加倍努力，弥补过失。

下面，我讲两个问题。

一、汾西矿业集团正升煤矿“9.28”透水事故概况通报(一）汾西矿业正升煤矿基本情况1、汾西矿业集团控股的正升煤矿，位于山西吕粱地区汾阳市三泉镇平陆村附近，属于煤炭资源整合后正在技改的基建煤矿。

2、股权结构一一山西焦煤对汾西矿业集团控股58%；汾西矿业集团对正升煤矿控股51%，山西金晖煤焦化公司参股49%。

3、事故发生时该矿人员129人，其中正升煤矿44人，全部为领导和管理技术人员，负责履行投资主体责任；兖州新陆公司施工项目部85人，负责巷道施工作业；石家庄新世纪公司负责施工监理。

4、矿井设计能力90万吨/年，开发下组9+10+11合并煤层（厚度7.3米，当地俗称“丈八煤”)，可采储量3770 万吨。

5、管理方式是正升煤矿作为投资主体，兖州新陆公司项目部作为施工主体，双方的责任和权利根据《山西省煤矿建设管理标准》的规定和有关法律法规，用施工合同的方式加以约定。

依照现行体制，汾西矿业集团履行安全监管责任，山西焦煤对汾西矿业履行安全指导和监督责任。

6、汾西矿业正升煤矿井田由5座巳经采完三层上组2、3、4煤层，只剩底部9+10+11合并煤层（俗称"丈八煤"）的地方小煤窑整合而成。

根据汾西矿业集团资源整合煤矿情况调查，正升煤矿井田及周边最近10年相继关闭的连片小煤窑225座，其中井田内62座。

井田上部和周边小煤窑采空区、废弃巷道密集分布。

根据当地政府介绍，以往汾阳当地的小煤窑多采取“一井多矿”的方式开采，从不排水，积水全部排入采空区；井田内断层、陷落柱纵横交错，煤层顶底板富水岩层厚度合计51.65米，补给水源极其丰富，属于水文地质复杂型矿区，加上私挖滥采因素，难以准确核查的隐蔽灾害要素俯拾即是。

根据汾阳县志记载，正升井田周边元、明、清朝和建国以来曾多次发生煤矿透水淹井死亡事故：早在明朝万历13年，就发生过一次死亡40人的透水事故；清朝光绪年间，发生过一次突水2万立方米、煤矿停产一年的事故；建国以后尤其是改革开放以来，水害和其他事故十分频繁，废弃的古窑采空区地面最近距离该矿3000米。

根据“9.28”事故救援中打出的2号、5号地面钻孔揭露的2号煤采空区，井下通风行人巷打出的85米钻孔揭露的含水层和东翼回风大巷正前突水破口内暴露的小煤窑积水巷道状况和积水情况，总体判断，正升井田水文地质条件复杂与人为破坏双重严重，全面勘探、彻底疏水的费用难以估计，采空区积水以外的其他灾害难以有效预防，暂时不宜开采。

(二）汾西矿业正升煤矿“9.28”透水事故过程2013年9月28日凌晨3点左右，汾西矿业集团直属的正升煤矿井下东翼回风大巷正前，当班11名工作人员正在打锚杆，正前后方70米处9名工人正在喷浆作业。

此时掘进迎头正前上方煤壁突然被小煤窑巷道积水压垮，积水呼啸而下。

据喷浆班班长介绍，在70米处听到涌水击打风筒的声音后意识到突水发生，立即呼喊大家逃生，奔跑中1人返回后遇难。

从救护队10月8日现场搜寻情况推测，迎头作业的11人中，5人当场相继被冲倒遇难；6人奔跑出200米左右，在标高645区域遇到巷道被积水堵塞，其中5人（包括返回1人）被突水冲倒遇难，2人爬到巷道右侧的水泥垛上得以幸存，10天后的10月8日凌晨3点被搜寻发现获救。

至此，事故发生时被困的12人中，2人获救生还，10人不幸遇难。

据事后现场勘查，突水口直径达到2米左右，站在突水口前可以看到前方是“T”字型小煤窑巷道，积水仍以每小时300立方米以上的流量持续向回风大巷流淌。

总体判断，“9.28”事故不仅是一起重大事故，事故中暴露出来的水文地质和资源情况也宣判了正升煤矿的死刑。

二、汾西矿业正升煤矿“9.28”透水事故初步分析2013年9月28日凌晨3点，东翼回风大巷正前掘进到680米左右时，正前煤壁上方废弃小煤窑巷道的积水从顶板前上方冲破煤壁，形成了直径2米左右的破口（巷道过构造托顶煤2米，这样巷道的顶板是小窑巷道的底板），大量小煤窑巷道积水呼啸而下，根据灾害初期水位上涨速度测算，短时突水量约在3000立方米小时左右。

当时正在掘进迎头附近打锚杆作业的兖州煤业新陆公司项目部11名职工被困；正在迎头70米处进行喷浆作业的9名工人向外奔跑，其中1 人奔跑中返回被困，8人得以逃生。

经过10天又9个小时的抢险搜救，本次事故井下被困12人，生还2人，10人遇难。

10月8日下午抢险救援第一阶段结束后，山西焦煤还没有来得及对“9.28”透水事故进行全面的调查分析。

根据9月28日——10月8日期间抢险救援指挥部在正升煤矿指挥抢险救援过程中掌握的实际情况和证据分析，作为抢险救援总指挥，我的初步认识如下。

（一）事故直接原因兖州新陆公司项目部“9.28”夜班上一个班的现场作业人员，在没有进行钻探的情况下，持续使用掘进机落煤，导致迎头隔离煤壁承压能力小于釆空区巷道的积水压力，当班作业人员在实施打锚杆作业中，煤壁被压垮后发生突水。

（二）事故主要原因一是从突水现场看，兖州新陆公司施工项目部没有按照规定，执行“有掘必探，先探后掘”的规定。

假如兖州新陆公司施工项目部执行了“有掘必探，先探后掘”规定，完全可以发现工作面迎头的采空区巷道和积水而停止掘进，避免事故发生。

二是从抢险救灾过程中发现的情况看，正升煤矿没有按规定从地面对矿井井田内采空区范围、积水量进行勘探，没有对巷道掘进区域的采空区范围、积水量和含水岩层进行认真勘探。

东翼回风大巷迎头出水口直接连通了废弃的小煤窑巷道且十分密集，目前依然以小时335立方米的流量持续涌水；巷道上覆厚度1.8米的2号煤层采空区范围大、积水量大，冒落高度达到3.8米，“9.28”救援时为了从地面排水，安排在巷道迎头200米范围内布置的2号、5号钻孔都发现了这些采空区和积水以及合计厚度达到51米的含水岩层；在东翼回风大巷右侧140米的通风行人大巷布置的通风钻孔，在掘进到140米时发现石灰岩富水且压力较大。

这些情况，正升煤矿一无所知。

据汾西矿业集团董事长李贵生10 月10日在集团公司安全委员会紧急会议上的汇报，正升煤矿矿长认为东翼回风大巷迎头距离小煤窑采空区还有200 米，实际情况是目前发现的证据证明，巳经进入采空区200 米以上。

如果正升煤矿对掘进区域进行了必要的地面勘探，进行了“物探先行，钻探跟进”，也会发现这些情况而采取措施。

三、汾西矿业正升煤矿“9.28”透水事故暴露的问题和从10个方面开展对照、反思、整顿和百日安全活动的总体要求（一）正升煤矿防治水“有掘必探，先探后掘”原则不执行，缺乏落实的组织和机制保障。

1、现场情况揭示，东翼回风大巷没有执行探放水规定。

2、兖州新陆施工项目部负责防治水计划编制和执行的规定缺乏落实的基础，直管开拓掘进队伍“掘探一体”的组织形式和报酬机制难以保证“先探”和钻探设计以及技术要求执行与落实。

3、“先探后掘，钻孔扇形布置，钻探迈步前进”是确保掘进开拓工作面不发生突水灾难的第一道防线，也是最容易发现问题的关键环节，但现场没有严格执行，导致了灾难。

4、整改措施：一是要改革开掘巷道掘进中钻探劳动组织方式。

煤炭子公司、煤炭区域公司要根据一个煤矿或者一个区域公司范围内，开拓掘进头数的多少，建立专业的开拓掘进钻探队伍，专门负责巷道钻探和地质资料搜集整理上报工作。

二是巷道钻探队伍一般直接归属同级地质部门负责日常管理。

三是同级地质部门要设立负责钻孔设计、钻尺验收、地质资料搜集、整理、上图、归档以及及时发布、通知的钻探技术小组，负责钻探队伍调配和工作量验收工作。

钻孔设计、钻尺验收要确保扇形布孔、迈步前进、交叉前进，同时明确有效钻探距离不少于80米，允许掘进距离不得超过50米，确保前方安全距离目标的落实。

四是同级劳资、供应、机电等部门要相应制定巷道钻探的钻尺定额、工资结算办法、物资油脂消耗标准、配件消耗标准，视同正规采掘队伍进行管理。

五是各级巷道掘进钻探队伍统一由各级总工程师分管。

六是专门服务于开拓掘进队伍开拓掘进作业的钻探队伍、地质部门相应技术小组的建立和运行，是所有停产煤矿恢复作业的否决条件。

目前没有停产的生产煤矿和基建煤矿要在10月份完成这项工作，11月集团公司组织验收。

验收过程中达不到要求的,一律停产，负责组建和管理队伍的同级“一把手”就地免职。

七是根据山西省现行规定，由外包施工项目部负责制定和执行防治水计划的，一律改为投资主体煤矿直接负责。

投资主体煤矿组织的巷道钻探队伍和技术小组的费用从外委施工项目的建设造价中扣除。

八是组建巷道钻探队伍和技术小组以及制定结算和考核定额的保障性业务工作，包括设备调拨、购置、后勤保障等由同级“一把手”直接负责。

（二）正升煤矿井底中央泵房能力配置严重不足，回风大巷配属的区域二级水仓掘而不安装，导致灾害扩大，救援拖延，最终酿成重大事故。

1、井底中央泵房排水流量能力170立方米/小时，排水实际效率不足50%，事故发生前矿井实际涌水已经达到80立方米/小时。

2、东翼回风大巷入口627标高点（本条大巷最低点）已经掘进了临时水仓，并且巳经被淤泥堵塞，没有安装排水设备和管路，导致突水后临时安装的多台水泵被淹，直接威胁到采区变电所甚至井底中央泵房，造成救援进度缓慢，拖延了救援时间。

3、整改措施：一是所有生产和基建煤矿都要由总工程师和分管机电的矿领导负责，对现有中央泵房水泵和管路以及配电能力进行综合核定。

按照安装标定流量的48%计算，实际排水能力要求达到矿井目前实际涌水量的最低5倍以上，增量排水能力要本着“急事速办”的原则，通过水泵更换、管路更换和加装潜水泵以及管路的方法落实，先保能力到位，随后逐步完善。

基建煤矿要求先上能力后恢复施工，主排系统未形成，严禁其它采掘活动；生产煤矿限期1个月全部完成，否则届时全面停产安装。

二是有突水危险的基建煤矿的上山采区和掘进回采巷道，都要先设立和安装好临时水仓和排水管路设备并尽早进行试运转，定期进行运行状态检查试验方可再继续向前掘进。