1
0
0
0
磷酸钙+磷酸氢钙
1
0
0
0
总计
75
22
2
1
100
浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心（2007-2010）
尿结石成分及其性质
►草酸钙结石质硬，粗糙，不规则，常呈桑椹样，棕褐
色 ► 磷酸钙、磷酸镁铵结石易碎，表面粗糙，不规则，灰
白色、黄色或棕色，在X光片中可见分层现象，常形 成鹿角形结石 ► 尿酸结石质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕 色，纯尿酸结石在X光片中不被显示 ► 胱氨酸结石光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观
► Pak CY. Kidney stones. Lancet. 1998;351(9118):1797-801. Review.
► 2006年EAU泌尿系结石诊疗指南 ► 瑞金医院肾脏科陈楠教授：肾结石内科治疗.ppt ► Center for Mineral Metabolism and Clinical Research,
Kidney stones: pathophysiology and medical management
浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心
瞿立辉
资料来源
► Moe OW. Kidney stones: pathophysiology and medical management. Lancet. 2006;367(9507):33344. Review.
结石成分分析
未收集到结石 ► 胱氨酸定性检查（硝普钠试验，Brand试验） ► 菌尿/尿培养（如果尿培养阳性，则检查是否为产尿素
酶的微生物） ► 尿沉渣镜检发现磷酸镁铵或胱氨酸结晶 ► 血清尿酸盐（对于可能为尿酸或尿酸盐结石的病例） ► 尿pH值（尿酸结石患者低，感染性结石患者高） ► 结石的放射学影像特征
► 肾结石经皮肾碎石术 ► 经皮肾镜取石术（PNL） ► ESWL和PNL治疗（三明治疗法） ：大于
40×30mm的结石 ► 肾结石开放手术取石
不同部位输尿管结石自行排出机率 • 上段输尿管结石：25％ • 中段输尿管结石：45％ • 下段输尿管结石：70％
药物溶石
► 感染性结石 :磷酸镁胺-磷酸氢钙结石
碳磷灰石
结石成分分析
结石分类 单纯性结石
混合性结石
结石成分
肾 输尿管 膀胱 导尿管 总计
草酸钙
7
3
00尿酸源自7001
23
胱氨酸
5
0
0
0
草酸钙+磷灰石
37
11
2
0
草酸钙+尿酸
12
3
0
0
草酸钙+磷灰石+尿酸
3
1
0
0
磷酸钙+磷灰石 鸟粪石+磷灰石
1
0
0
0
1
3
0
0
77
碳酸钙+草酸钙+磷灰石
0
1
0
0
磷酸钙+磷酸氢钙+鸟粪
结石成分分析
► 非感染性钙结石为不透X线的结石（70～80％）
草酸钙结石 •一水草酸钙结石 •二水草酸钙结石
磷酸钙结石 •羟基磷灰石 •碳磷灰石 •磷酸八钙结石 •磷酸氢钙结石 •白磷钙石
► 非感染性透X线的结石
▪ 尿酸/尿酸盐结石： （5～10％）尿酸结石 尿酸铵结石 尿酸钠结石
▪ 胱氨酸结石
► 感染性结石： 磷酸镁铵结石（5～10％）
肾小球滤过 90-100％ 肾小管分泌 肾小管重吸收
尿草酸
正常：<500mmol/d 特发性草酸钙结石： 400-600mmol/d 轻度代谢性高草酸尿症：500-800mmol/d 肠源性高草酸尿症：600-1200mmol/d 原发性性高草酸尿症：>1000mmol/d
非复杂性结石患者: 指那些在结石首次发作后未复发或是较长间期后出现轻度复发者（类型So，Rmo) 复杂性结石患者: 指结石反复复发的患者，可伴有或无肾内残石和特别的危险因素。首次结石发作伴有残石 的患者也可以归为此类（类型Rs、Sres、Rm-res）
肾结石发生机制
►尿中某些成分的大量存在导致过饱和状态 ►尿中存在促进结晶或结石形成成分缺乏抑制
结石形成的某些物质
饮食、代谢、遗传、药物、肾小管 疾病等因素均可导致上述异常
一、饮食因素
饮水少 少柑橘类水果摄入 高草酸摄入 高盐饮食 高蛋白饮食
二、药物因素
氨苯蝶啶 磺胺类药物 愈创木酚甘油醚(去咳露) 维生素C(>4g/d) 钙/维生素D 乙酰唑胺（治疗青光眼）
Dallas, Texas. Kidney Int. 2003;63(1):240-7
►肾结石的流行病学 ►肾结石的影响因素和发病机制 ►几种常见肾结石的内科处理 ►病例分享
Epidemiology
►Urolithiasis
▪ Cystolithiasis: neurogenic bladder and BPH ▪ Nephrolithiasis
► 糖尿病,二甲双胍
3
乳酸性酸中毒：呕吐、嗜睡、上腹痛、厌食、呼吸深快、腹泻及口渴，实验室检查血pH
值＜7.25，血清乳酸浓度＞5mmol/L
► 甲状腺功能亢进 ► 造影剂的肾毒性 在静脉注射造影剂后三天内，血肌酐上升了25%或44μmol/L，
找不到其他原因可以解释
静脉内注射造影剂可导致肾灌注减少，对肾小管上皮细胞有一定的毒性。 肾小球入球小动脉收缩引起肾小球滤过率（GFR）下降，肾血管阻力增加
► 体外冲击波碎石术（ESWL）
✓ 治疗次数不要超过3～5次 ✓ 肾组织挫伤修复所需要的时间大致在2周。连续两次运用
ESWL治疗肾结石的间隔时间应在10～14天 ✓ 肾移植患者行ESWL治疗结石的有效率与正常肾的结石患
者相近，并耐受良好且无其他任何副作用 ✓ 对直径超过20mm的结石指南建议于ESWL术前插入双J管 ✓ 肾下盏结石较其他位置的肾内结石更难清除
鳞状上皮细胞癌
结石
梗阻
感染
肾结石在成功的体外超声波碎石后仍有高达35.1%的CKD患病率。
Arch Ital Urol Androl. 1996 Sep;68(4):203-49; Mol Med Report. 2011 Sep 13. doi: 10.3892/mmr.2011.586
肾结石的流行病学 肾结石的影响因素和发病机制 几种常见肾结石的内科处理 病例分享
► 应该用禁食晨尿（或新鲜晨尿）测定尿pH值。禁食晨尿pH高于5.8可考 虑完全性或不完全性肾小管酸中毒（RTA）
► 测定血清钾是为了获得对可疑的肾小管酸中毒的诊断的进一步的支持。 低钾血症伴低枸橼酸盐尿可能是噻嗪类利尿剂治疗失败的一个原因
► 建议收集两份尿样是依据观察到这种方法可增加尿液异常的检出率
对检查项目的评价
► 测定血清/血浆钙是为了诊断甲状旁腺功能亢进（HPT）或其他与高钙 血症有关的疾病。若血钙浓度高（＞2.60mml/L），应通过复查血钙、 测定甲状旁腺激素水平来确诊或排除甲状旁腺功能亢进的诊断
► 对未分析结石成分的患者，血清高尿酸加上可透X线的结石应考虑尿酸 结石。尿酸结石在平片（KUB）上不显影，但在CT片上可以清楚的显 示
▪ Calcium phosphate (apatite) 20-60%
▪ Calcium phosphate (brushite) 2-4%
▪ Uric acid (rarely staghorn) 5-10%
Radiolucent
▪ Struvite (can be staghorn) 5-15%
▪ Cystine (can be staghorn) 1-2.5%
mildly opaque
▪ Ammonium urate
0.5-1.0%
► Mixed stones
▪ Mixed Calcium oxalate- phosphate 35-40%
▪ Mixed Uric acid-Calcium oxalate 5%
泌尿系结石可引起泌尿系统直接损伤，梗阻，感染和恶性变。肾盏结石引起肾盏 颈部梗阻时，致肾盏积液或积脓，甚至可发展为肾周感染。肾盏结石进入肾盂和 输尿管, 可引起梗阻导致肾积水，使肾实质逐渐受损而影响肾功能。结石损伤尿 路粘膜导致出血、感染。感染与梗阻又可促使结石长大或再形成结石
Clinical manifestation
60岁 ► 尿石症（urolithiasis）
▪ 肾结石(renal calculi) ▪ 输尿管结石(ureteral calculi) ▪ 膀胱结石(vesical calculi) ▪ 尿道结石(urethral calculi)
肾结石属于上尿路结石，随着饮食结构和生活方式的改变，以草酸钙和磷酸盐 为主要成份的肾结石已成为经济发达国家的最常见泌尿系结石，且复发率高， 成为危害人群健康和导致终末期肾病的重要原因之一。
三、疾病和代谢因素
尿路畸形(髓质海绵肾，马蹄肾) 反复尿路感染 高尿酸血症 高钙尿症
I型肾小管酸中毒 原发性甲旁亢 制动综合征 特发性高钙尿症 高草酸尿症 原发性高草酸尿症 肠源性高草酸尿症 胱氨酸尿症
四、结石形成的抑制物
枸橼酸/枸橼酸钾 （与钙结合；抑制草酸钙自发成核） 镁 （结合草酸盐；增加尿枸橼酸排泄） 焦磷酸盐 （抑制草酸钙及磷酸钙形成； 增加尿枸橼酸排泄；降低尿钙）
10％的溶肾石酸素溶液（pH值为3.5～4的酸性溶液） Suby’s溶液
► 胱氨酸结石 :碱性环境中溶解
▪ 0.3或0.6 mol/L 氨基丁三醇溶液（THAM）进行溶石治疗,pH值为8.5～ 9.0
▪ 乙酰半胱氨酸 ▪ 两种溶液可以联合使用