**区脑卒中患者随访服务记录表
性别：男/女婚姻：已婚/未婚/丧偶/离婚/未说明职业/单位:
岀生日期: 日联系电话: 现在住址:
姓名：编号：□□口-□□□□□随访日期
随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口
A.目前症状（填写对应编号）
B.个人病史（填写对应编号）
C.脑卒中并发症（填对应编号）
D.新发卒中症状（填对应编号）
其他新发卒中症状
1. 完全自理
2.部分自理 2. 完全自理2.部分自理
3. 完全自理2.部分自理
生活自理能力
3.完全不能自理 3.完全不能自理 3.完全不能自理
吸烟（支/天）
饮酒频率
饮酒情况（两/天）
运动频率（次/周）
每次持续时间（分/次）
身高（cm）
体重（kg）
腰围（cm）
4. 高血脂症 C.脑卒中并发症：1.褥疮2.呼吸道感染3.泌尿道感染4.深静脉炎
5.其他D.新发卒中症状：1.头疼2.呕吐3.意识障碍4.晕眩5.癫痫
6.构音
7.失语
8.面谈
9.感觉障碍10.左侧肢体瘫痪11.右侧肢体瘫痪12.共济失调13.昏迷。