新技术新业务临床准入
申请书
自体造血干细胞移植技术治疗恶性血液病技术名称：
申请科室：血液科
技术负责人：
申请时间：2013.12
市人民医院
填表说明
一、本院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本情况”、“申请开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室”及“需提供的其他相关资料”等内容。

如涉及医疗器械、药品的，需提供相应的批准文件。

三、申报科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式三份，一份由科室留存，一份由医务科留存，一份由医院留存。

一、技术的基本情况
二、申请开展该项技术的必要性与可行性
三、申请开展该项技术科室的承诺。