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促炎症介质释放机制
• 肺泡对于间歇正压机械牵张 • 过氧化 (FiO2 >0.21) • 肺液转运障碍，肺泡通透性异常 • 宫内、产道、生后细菌感染 • 通过刺激肺细胞释放促炎症介质TNF-a, IL-
1, 6, 8, 活化骨髓释放大量白细胞，在肺循 环聚集，继续产生和释放促炎症介质 • 肺成为多脏器功能障碍的始动器官
早产儿机械通气
孙波 复旦大学附属儿科医院
2011年4月5日
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机械通气的临床目的
改善肺的气体交换 缓解呼吸窘迫 改善压力-容积关系 其他
- 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 - 降低颅内压 - 维持胸壁稳定性
有利于肺和气道的愈合
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新生儿呼吸参数
▪ 频率：40 ~ 60次/分 ▪ 潮气量：6 ~ 8 mL/kg ▪ 吸气时间：0.3 ~ 0.5 s ▪ 死腔：2 ml/kg ▪ 功能余气量：25 ~ 30 ml/kg ▪ 残余气量：10 ~ 15 ml/kg ▪ 氧浓度：保持SpO2 88% ~ 95%
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A.正常肺 B.顺应性
下降 C.气道阻
力增加
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新生儿呼吸参数
PIP: - 15 ~ 20 cmH2O (正常-中度呼吸困难) - 20 ~ 25 cmH2O (中-重度呼吸困难) - 25 ~ 30 cmH2O (重度呼吸困难)
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早产儿机械通气的策略: 辅助
• 减少间歇正压扩张 (CPAP, PSV) • 降低肺炎症反应 (抗感染药，iNO) • 减少累积氧暴露 (Surfactant, iNO) • 促进肺液体吸收(PDA, Surf, iNO，补液量，
消化和泌尿系统) • 促进肺泡发育(终末气道，肺微血管) • 营养和免疫
呼吸机选择
• 婴儿型呼吸机 Servo-I (Maquet) • 压力控制-减速气流 (非恒流) • 流速触发+压力触发 (+膈肌电位触发) • 呼出潮气量+分钟通气量监测 • 峰压(PIP)气流上升时间可变 (改变压力波形) • 自己维护简便 • 维修方便
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新生儿肺功能监测
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呼吸机使用前准备
• 钢瓶：防火，防油，防倒，防漏 • 压力：10 mPa=100 Bar (大气压) • 呼吸机工作驱动压力： 0.4 mPa=4 Bar • 电源：220 V, 保险丝 • 常规保养：每周，除湿，参数的设置 • 零部件更换：管道，氧电池 • 管道消毒：湿化器高压灭菌
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低氧性呼吸衰竭病理生理
• 肺持续暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流， 肺泡不张，肺内分流，生理死腔增加
• 肺血管痉挛，阻力增加，肺外右向左分流 • 体循环持续低氧，脏器低灌流，功能障碍 呼吸机及辅助治疗技术使用： PEEP 不宜>10 cmH2O; 设置潮气与分钟通
气量恒定; 吸入NO; 气道滴注surfactant; 控制补液量；镇静镇痛药物
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呼吸机常规参数的设置
• 通气模式
• 吸氧浓度
• 呼吸频率(f)
• 呼气末正压
• 吸气时间(Ti)或吸呼比 (I:E)
• 触发敏感度
• 潮气量(VT) • 湿化器温度 • 报警设置
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呼吸机通气模式
定压通气 (PCV) 定容通气 (VCV) 辅助/控制通气 (A/C) 同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气 (IMV) 压力调节容量控制通气 (PRVC) 压力支持通气(PSV) 持续气道正压通气 (CPAP)
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早产儿机械通气的策略: CPAP
• CPAP >> 机械通气 • 治疗用Surfactant, INSURE方案/模式
气道插管 IN-tubation 气道给药 SUR-factant
拔管 Extubation • 显著减少对呼吸机依赖 • 防止小气道损伤 (外周肺泡不张) -> BPD • Surf增加NICU治疗费用，不增加住院费用
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人工呼吸机基本结构
电源
ห้องสมุดไป่ตู้呼气
主机
高压氧 高压气
减压器 滤湿器
空/氧 混合器
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病人
监测 雾化器 湿化器
呼吸机使用方法
• 原则：先准备及试机，然后用于病人 • 上机前准备：
气管插管，各种管道联接 湿化器及过滤器准备 (37oC) 呼吸机各单元安装无误 试机：打开电源气源，设定参数，定标 • 将呼吸机送气接口与病人联接 • 血气分析及通气参数的调整
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早产儿机械通气的策略: O2
• FiO2: <0.5 • SpO2: 85-92% (VLBW 82-90%) • 尽量减少累积氧暴露，防止肺泡发育障碍，
慢性肺变性，肺泡纤维化，简单化，肺泡 毛细血管发育停滞，肺泡有效交换面积太 小 ---> 呼吸机/CPAP/氧依赖 • 吸入NO促进肺泡发育增殖(IGF, VEGF+) • 低剂量糖皮质激素 Dex 0.05 mg/kg/d x3 d • 均抑制炎症，减少促炎症介质释放
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早产儿机械通气的策略: IPPV
• 缩短供气时间 Ti：0.3-0.4-0.5 sec • 容量限制：呼出潮气量Vte监测, 限制Vti • 压力限制：减速气流，可变峰气流 • 压力调节容量控制(PRVC)：Servo-i • 容量保证 (VG): Drager Babylog 8000 • 推荐模式：SIMV+PSV // PSV+CPAP • 推荐: 多用容量控制(VC, PRVC, VS) • 不推荐: IMV, HFOV, PIP 气流上升时间短
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RDS 正常
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肺泡原生隔，双层血管 肺泡次生隔，单层血管 肺泡血管形成
角化细胞生长因子 KGF 肝细胞生长因子 HGF 胰岛素样生长因子 IGF 血管内皮生长因子VEGF 转化生长因子TGF-1ß
肺泡次生隔的整理课形件 成和肺泡发育
中国早产儿治疗用氧和 视网膜病变防治指南
• 给氧指征
– 临床上有呼吸窘迫的表现
• 吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50 mmHg或经皮氧饱和 度（TcSO2） <85%
– 治疗的目标：维持PaO2 50～80 mmHg，或SpO2 90 ％～95％
呼吸机：(VLBW/ELBW) PaO2 50～60 mmHg，或SpO2 85％～90％ (极早产儿胎儿血红蛋白满足组织供氧 )