吸毒人员登记表
★为必填写 填表日期：年月日
吸
毒
人
员
基
本
信
息
姓名
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绰号/别名
性别
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照
片
民族
出生日期
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身高
身份证号
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人员现状
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服务场所
户籍地派出所
户籍地详址
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居住地详址
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居住地派出所
滥用毒品
种类★
□海洛因 □鸦片 □大麻 □吗啡 □冰毒 □冰毒片剂 □咖啡因
□安钠咖 □氯胺酮 □安眠酮 □杜冷丁 □可卡因 □罂粟壳 □ 摇头丸
□其他苯丙胺类毒品 □埃托啡 □其他毒品：
查
获
信
息
查获日期
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查获地区
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查获单位
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处置情况
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处置日期
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查获地点
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违法事实
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戒毒信息
戒毒隶属
★□强戒毒 □劳教戒毒 □限期戒毒
戒毒机构
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开始日期
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戒毒期限（月）
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结束日期
出所原因
★□强制戒毒期满□转劳教 □转服刑
□转戒毒康复场所 □死亡 □其他
感染艾滋病
□是□否
康复场所信息
康复机构
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康复期限（月）
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开始日期
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出所日期
康复人员来源
★□强戒期间□强戒期满□自愿
药物维持治疗
开始日期
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治疗地区
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脱失日期
治疗单位
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服刑信息
服刑机构
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案件类别
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开始日期
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释放日期
服刑期限
★犯罪事实列管信息源自列管单位★列管单位详称
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列管民警
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列管日期
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管辖乡镇
管辖社区
帮教信息
帮教力量
姓名
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责任人类型
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职务
单位
联系电话
尿检信息
尿检日期
★
尿检结果
★ □阳性□阴性
备注
单位： 填表人★： 联系电话★： 审核人★：