学校卫生监督检查表学校名称：负责人：联系电话：在校学生总数：学校地址：社会信用代码：组织机构代码：工商注册号：项目监督检查指标检查内容检查情况备注组织管理1、设立学校卫生安全管理组织现场查看文件，看学校是否设立学校卫生安全管理组织，成立领导小组，配备相应人员，且成员随人事调动及时调整，职责是否明确，分工是否清楚、责任是否落实到人。
是□否□2、明确校长为学校卫生安全第一责任人现场查看文件，看文件是否明确校长为学校卫生安全第一责任人。
是□否□3、定期开展学校卫生安全巡查现场查看巡查记录，看是否有专人定期巡查学校卫生室（保健室）、饮用水、学生宿舍、教学生活环境等卫生安全工作，并有相应记录。
是□否□4、配合卫生部门监督检查现场查看和询问学校是否配合卫生计生执法人员监督检查。
是□否□5、本年度发生传染病疫情、水性疾病等公共卫生事件现场询问学校本年度是否发生传染病疫情、水性疾病等公共卫生事件。
是□否□保健室或卫生室设置6、设立保健室或卫生室（校医院）现场查看学校是否按规定设置保健室或卫生室（校医院）。
（普通高等学校设校医院或者卫生科。
城市普通中小学、农村中心小学和普通中学设卫生室。
学生人数不足六百人的学校，可以配备专职或者兼职保健教师）。
是□否□7、无保健室或卫生室（校医院）的学校是否与辖区医疗卫生机构签定对口医疗服务协议现场查看学校是否与辖区医疗卫生机构签定对口医疗服务协议合同。
是□否□8、卫生专业技术人员（或保健教师）配比是否达到标准现场查看卫生专业技术人员（或保健教师）是否按学生人数600比1的比例配备；学生人数不足600人的学校配备是否保健老师。
是□否□9、保健室或卫生室设置是否符合要求现场查看保健室或卫生室设置情况。
（1．卫生室。
①卫生室建筑面积应大于40平方米，并有适应学校卫生工作需要的功能分区。
②卫生室应具备以下基本设备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、诊察床、诊察桌、诊察凳、止血带、注射器、敷料缸、方盘、镊子、药品柜、紫外线灯、高压灭菌锅、污物桶等。
2．保健室。
①保健室建筑面积应大于15平方米，并有适应学校卫生工作需要的功能分区。
②保健室应具备以下基本设备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、观察床、诊察桌、诊察凳、止血带、污物桶等。
）是□否□10、卫生室（校医院）按规定开展诊疗活动现场查看卫生室（校医院）是否按规定开展诊疗活动。
（1、取得《医疗机构执业许可证》；2、卫生专业技术人员取得相应资质；3、建筑面积和设备符合国家相关规定；4、医疗废物的管理应符合《医疗废物管理条例》等法律法规规定；5、医疗广告应符合《医疗广告管理办法》规定；6、诊疗活动应符合《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》等法律法规规定。
）是□否□传染病、常见11、建立传染病防控相关制度现场查看学校是否建立传染病防控相关制度（1、传染病疫情及相关突发公共卫生事件的报告制度；2、建立传染病疫情报告、登记及管理制度3、学生晨检制度；4、病缺课登记、追踪制度；5、复课证明查验制度；6、学生健康管理制度；7、学生免疫规划的管理制度；8、传染病预防控制的健康教育制度；9、通风、消毒等制度。
是□否□12、传染病疫情及相关突发公共卫生事件的应急预案现场查看学校是否有传染病疫情及相关突发公共卫生事件的应急预案是□否□1病防控传染病、常见病防控13、每年制定传染病防控工作计划现场查看学校是否每年制定传染病防控工作计划，并纳入学校年度工作考评。
是□否□14、建立传染病疫情报告、登记及管理制度现场询问是否有专人负责传染病疫情报告，现场查看学校文件疫情报告是否有专兼职报告人，报告内容、方式、时限是否正确。
（出现1，在同一宿舍或者同一班级，1d内有3例或者连续3d内有多个学生（5例以上）患病，并有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸、结膜充血等）或者有共同用餐、饮水史；2、个别学生出现不明原因的高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状3、学校发生群体性不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件时，学校传染病疫情报告人应在24 h内向属地疾病预防控制机构和教育行政部门报告）。
是□否□15、建立晨检记录现场查看学生晨检记录。
（班主任每日早自习或早晨第一节课前对学生进行晨检，晨检内容包括：观察学生的精神状态、询问学生健康状况、登记因病缺勤情况。
如晨检中发现学生有发热、皮疹、腹泻、黄疸、结膜充血等症状或其他异常时，应及时告知学校疫情报告人，并做好记录）是□否□16、建立学生因病缺勤记录现场查看学生因病缺勤记录。
（班主任每日登记因病缺课学生的患病情况，包括发病时间、症状、就诊情况等信息，协助学校疫情报告人对其病情和转归进行追踪。
学校疫情报告人负责指导各班开展因病缺课登记追踪工作，对各班登记结果进行核实、汇总）是□否□17、建立学生因病缺勤追踪记录现场查看患病学生返校复课记录。
（班主任在患病学生返校复课时，应要求其提供索要的医疗机构相关证明并记录存档）是□否□18、新生入学接种卡、证查验记录现场查看新生入学接种卡、证查验记录。
（中小学校和托幼机构应在学生入学时查验预防接种证）是□否□合理缺项19、预防接种证或漏种学生补证、补漏种记录现场查看中小学校和托幼机构无预防接种证或漏种学生补证、补漏种记录。
是□否□合理缺项20、建立学生健康档案现场查看新生入学健康档案。
在校学生每年进行1次常规健康体检。
（健康体检项目⑴病史询问。
⑵体检项目。
1.内科常规检查：心、肺、肝、脾；2.眼科检查：视力、沙眼、结膜炎；3.口腔科检查：牙齿、牙周；4.外科检查：头部、颈部、胸部、脊柱、四肢、皮肤、淋巴结；5.形体指标检查：身高、体重；6.生理功能指标检查：血压；7.实验室检查：（1）结核菌素试验*；（2）肝功能**：谷丙转氨酶、胆红素。
注：“*”小学、初中入学新生必检项目；“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
）是□否□21、健康教育纳入年度教学计划现场查看学校教学计划。
是□否□22、传染病防控知识宣传现场查看学校是否通过健康教育课、主题班会、宣传展板、黑板报、宣传窗，讲座、播放影像制品等形式开展宣传。
是□否□23、结核病防控知识宣传现场查看学校是否通过健康教育课、主题班会、宣传展板、黑板报、宣传窗，讲座、播放影像制品等形式开展宣传。
是□否□24、开展预防近视、龋齿、营养不良、肥胖等常见病预防宣传活动现场查看学校是否通过健康教育课、主题班会、宣传展板、黑板报、宣传窗，讲座、播放影像制品等形式开展宣传。
是□否□生活饮用水卫生供水模式集中式供水□分质式供水□二次供水□现制现售水□自备水□桶装水□锅炉水□白开水□其它□无□现场询问和查看学校供水方式（桶装水监督部门为食药监部门）。
25、总体要求建立卫生管理制度现场查看学校是否建立卫生管理制度是□否□配备专兼职管理人员现场询问并查看学校是否配备专兼职管理人员是□否□定期开展检查记录现场查看学校是否定期开展水质卫生安全巡查和水质巡查记录。
是□否□饮用水污染事件应急预案现场查看学校是否制定饮用水污染事件应急预案。
（二次供水单位、管道分质供水单位、现制现售水经营者水质受到污染或水质检测不合格应暂停供水）是□否□卫生管理档案保存现场查看学校饮用水卫生管理档案（卫生管理档案保存期不少于4年）。
是□否□226、集中式供水市政水厂□乡镇水厂□现场询问学校自来水来源于市政水厂或乡镇水厂。
是□否□27、分质式供水卫生许可证、健康证、卫生知识培训合格证持有现场查看学校是否持有卫生许可证、供管水人员持有健康证和卫生知识培训合格证是□否□供水设施管理和卫生防护现场查看和询问水处理设备日常卫生管理和卫生防护情况（1、直饮水在供配水系统中的停留时间不应超过12h；2、水处理材料应按仪器使用说明书定期更换；3、水处理设备的运行、更新、检修、保养、清洗、消毒应有相应记录；4、供水管网应定期放水冲洗、消毒，待水质检测合格后方能供水；5、净水机房应配备空气消毒装置；6、净水机房门窗应采用不变形、耐腐蚀材料制成，应有锁闭装置，并应设有防蚊蝇、防尘、防鼠等措施7、净水机房上方不应设置厕所、浴室、盆洗室、厨房、污水处理间等。
8、除生活饮用水以外的其他管道不得进人净水机房。
9、净水设备及其周围环境应清洁卫生、不得出现有碍水质卫生的污物。
10、饮用净水化学处理剂应符合现行国家标准《饮用水化学处理剂卫生安全性评价》GB/T 17218的规定；11、应索取水处理设备的厂商或供货商工商营业执照、水处理设备生产厂商卫生许可证和水处理设备检验报告；12、涉水产品等生产原（辅）料应有进货查验记录及相关凭证.）是□否□生活饮用水卫生水质检验现场查看水质检测报告和记录。
（1、出水如是饮用净水，则按《饮用净水水质标准》规定的项目检验；如是纯水，则按《饮用瓶装纯净水标准》规定的项目检验。
2、水质记录要有日检记录、周检记录和年检记录等。
3、水质检测资料每学期报送辖区卫生计生行政部门和教体主管部门）是□否□二次供水新改扩建供水项目现场查看新改扩建供水项目是否经过卫生计生部门审查、验收。
是□否□卫生许可证、健康证、卫生知识培训合格证持有现场查看学校是否持有卫生许可证、供管水人员持有健康证和卫生知识培训合格证。
是□否□供水设施管理和卫生防护现场查看供水设施管理情况。
（1.饮用水箱专用；2.蓄水池或水箱容积符合要求；3饮用水箱入口配备上锁装置；4下水管与溢、泄水管是否与市政供水直连；5蓄水池周围10m内无污染源；6水箱周围2m内不得有污水管线及污染物；7、储水设备至少每半年应清洗消毒1次）是□否□日常卫生管理现场查看学校日常卫生管理情况。
（1、有卫生管管理制度，至少包括卫生制度、岗位责任/职责、安全管理、水质检验、水污染事件报告、设施设备和管网清洗消毒和维护、从业人员体检培训、涉水产品索证和出入库验收等制度。
2、供水设施定期清洗消毒记录。
3、水质消毒记录。
如发现水质不符合国家标准及卫生规范时，应当立即停止供水，对储水设施进行清洗、消毒。
4、有消毒产品和涉水产品等生产原（辅）料进货查验记录及相关凭证。
）是□否□水质检验现场查看水质检测报告和记录。
（1、每季度对水质检测1次，并将检测结果向用户公示；2、供水设施每次清洗、消毒后须经水质检测合格后方可供水。
3、每学期将二次供水设施的清洗、消毒及水质检测相关信息报送辖区卫生计生行政部门和教体主管部门）是□否□现制现售水健康证持有现场查看供管水人员健康证持有情况。
（健康证有效期为1年）是□否□制水设备管理和卫生防护现场查看制水设备管理和卫生防护情况。
（1、以市政自来水为原水；2、制水设备必须获得涉水产品卫生许可批件；3、制水设备名称、型号和标签（说明书）中主要技术参数等应与许可批件相一致；4、出水水质必须符合制水设备所标识的要求。