2
经济类型 法定代表人/负责人
联系电话 联系人电话
从业人员数 卫生知识培训考核 人数
间 个）
席位：
游泳池总容积（m ）： 每场额定接待人数：
3
开放时间：□季节性 □ 全年 4、 游泳场 （馆） 类别：□ 人工游泳池 □ 天然游泳池 性质:□社会性游泳场所（小区游泳场所：□是□否） □宾馆饭店内设游泳场所（宾馆 星级：□五星□四星□三星□其他）□学校内设游泳场所 □体育系统使用的游泳场所
有效期止
ห้องสมุดไป่ตู้
填写说明：在申请相应经营项目对应的□处打√；经营面积是指申请经营项目相关的营业场所及辅助专间 用房（如清洗消毒专间、棉织品存放专间、供顾客使用洗手间、休息室等）的实际使用面积。 法定代表人/负责人（签字或盖章） ： 年 月 日
5、 其他公共场 □影剧院 □录像厅（室） □游艺厅（室） □舞厅 □音乐厅 □展览馆 □博物馆 □ 所 美术馆 □图书馆 □商场（店） □书店 □候车（船）室 公共用品用具消毒设施：□有 □无 公共用品用具、集中空调、饮用水情 况 公共用品用具保洁设施：□有 □无 集中空调通风系统：□有 □无 饮用水： □集中式供水(□公共供水 □自建设施供水 □分质供水) □ 二次供水 □分散式供水 主营项目 卫生许可证号 申请类别 发证日期 □新发 □变更 □其他 □延续 □注销
公共场所卫生许可基本信息登记表
申请人名称 统一社会信用代码 公共场所经营地址 法定代表人/负责人身份 证号码 联系人 经营面积 职工总数 健康体检合格人数 经营项目 1、住宿场所：□宾馆 □旅店 □招待所 □酒店 □旅馆 □度假村 □民宿 客房数量 2、沐浴场所：□浴场 □浴室 □温泉浴 □足浴 □婴儿洗浴（浴池：□有□无 3、美容美发场所：□理发店 □生活美容店 游泳池总面积（m ）：