代谢性并发症
高血糖的观察及护理 1.注意输注速度，首次应用要注意观察患者反应, 做到勤巡视,要求肠外 营养液恒速均匀输注,有利于营养物质输入体内后被更好的代谢和利用。 所以在临床上最好应用输液泵控制滴速。 2.每2-4h监测一次末梢血糖，必要时泵入胰岛素来控制血糖，目标血 糖在6-8mmol/L
低血糖的观察及护理 1.停泵TPN之前的1-2h停止或减少胰岛素用量，以免发生低血糖。 2.定时监测血糖水平，1-2h一次。 3.掌握低血糖发生时的临床症状：患者自觉心慌，手抖、全身出冷汗， 严重者可导致昏迷。 4.加强巡视，发现异常通知医生。
优点：使返流与误吸的发生率降低，
病人对肠内营养的耐受性增加。
缺点：要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压
不宜过高。
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危重病人EN途径的选择
3、经皮内镜下胃造口（PEG） 适用于昏迷、食道
梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。 优点：去除了鼻管；
减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症； 可长期留置营养管。
肠外营养成分—糖类
需要注意的问题：
1.过量葡萄在体内转化为脂肪，在肝脏内堆积，引发 脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积 2.肠外营养须强调双能量来源的重要性，即能量必须 由糖和脂肪一起提供，避免糖代谢的紊乱 3.经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%
特殊营养素—丙氨酰谷氨酰胺
体内氮源的载体，应激下可促进蛋白质合成，减 少分解
肠内营养的护理
肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经胃肠道用经
口喂养（oral feeding）或管饲（tube feeding）的方 法来提供代谢需要的营养基质（substance）及其他各种 营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口 摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各 种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。
肠外与肠内营养支持的 护理要点
泌尿肝胆外科 欧阳宇霞
病情介绍
41床 陈鸿蔼，女
肠外营养的定义
肠外营养PN:（Parenteral nutrition）是指营养 要素由胃肠道以外的途径供给机体，人在不进食 状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重， 愈合创伤，幼儿也可以生长发育，称胃肠外营养， 也称人工胃肠
须脂肪酸不足，电解质紊乱和微量元素缺乏等。
感染性并发症
感染：包括导管系统以及营养液的污染 置管时无菌操作不够严格 护理不周 经常经导管加入药物或经导管取血 症状、体征：导管入口出现红肿、硬结、有脓性分泌物，置管位置
出现疼痛，不明原因的发热或其他提示局部或原发性血源性感染 的临床表现时；当找不到其他感染病灶可解释的寒战高热 处理 1.每天仔细检查穿刺点周围的皮肤，按时消毒更换贴膜，并标示更换日 期及时间。 2.如发现有感染迹象，应通知医生，综合判断后，决定是否拔除。 3.如考虑导管性败血症，则拔除中心静脉导管，并留取尖端培养。针对 性使用抗生素 4.严格无菌操作：TPN的配置，中心静脉的输液。
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EN途径的选择
营养途径的改变
20世纪70年代：当病人需要营养时首选静脉营养 20世纪80年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉
营养 20世纪90年代：当肠道有功能，使用它 当前：随着EN给予途径的建立、肠内营养制剂和输注技
术的进步，使重症患者在胃肠功能障碍的情况下进行EN
成为了现实。
肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
TPN的概念和目的
TPN：完全胃肠外营养支持 通过静脉途径给予机体所需的全部的蛋白质(氨基 酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元 素，以达到营养治疗的一种方法。
目的：可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的 营养物质，促进康复。还可使机体得到正常的生 长发育，正氮平衡，伤口愈合和体重增加。
注意事项：配药应注意下列事项
加入液体总量应≥1500ml，混合液中葡萄糖的最 终浓度为0-23%，有利于混合液的稳定。
现配现用。24小时输完，最多不超过48小时。如 不立即使用，应将混合物置于4℃冰箱保存。
电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和 脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近， 发生聚集和融合，最终导致水油分层。
混合顺序非常重要，在终混前氨基酸可被加到脂 肪乳剂中或葡萄糖中，以保证氨基酸对乳剂的保护 作用，避免因pH改变和电解质的存在而使乳剂破裂。
钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以 免发生磷酸钙沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先 用肉眼检查袋中有无沉淀生成，在确认没有沉淀后 再加入脂肪乳剂。
混合液中不要加入其它药物，除非已有资料报道 或验证过。
禁忌症：不能用于严重肾功能不全患者
TPN 适应证
1
胃肠道梗阻
2
胃肠道吸收 功能障碍
4
高分解代谢状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、 感染等。
①短肠综合征： 广泛小肠切除 ＞70%-80% ②小肠疾病： 免疫系统疾病、 肠缺血、多发肠瘘 ③放射性肠炎 ④严重腹泻、 顽固性呕吐>7天
9
3
重症胰腺炎
一般控制一价阳离子浓度<150mmol/L，镁离子 浓度<3.4mmol/L，钙离子浓度<1.7mmol/L
配好的袋上应注明配方组成、床号、姓名及配制 时间
使用过程中应注意的问题：营养液在使用过 程中应注意以下问题
采用同一条通路输注全肠外营养(TPN)和其他治疗 液中间要用基液冲洗过渡
输注速度：高营养液是细菌的良好培养基，混合 营养液必须现配现用。由于在室温24h内混合营养 液的理化性质无明显影响，故室温输注TNA液应在 24h内输注完毕。如暂不输注可放置于4℃冷藏箱内， 保存时间不超过48h。
4、经皮内镜下空肠造口（PEJ） 适用于有误吸
风险、胃动力障碍等需要胃肠减压的重症病人。 优点：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症
外；减少了返流与误吸风险； 在喂养的同时可行胃十二指肠减压； 可长期留置。
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EN途径的选择
推荐意见： 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，
宜选择经空肠营养 胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎
适用于鼻饲喂 养的患者
危重病人及空 肠造口的患者
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管饲喂养的方式
大多数情况下建议使用 ： 营养泵持续输注方式进行管饲喂养
可以精确控制输注速度和输注量。 避免快速灌注引起的胃肠道并发症。
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持续性滴注的优点
可以精确控制输注速度和输注量 较低的胃潴留和肺误吸风险。 避免快速灌注引起的胃肠道并发症（恶心， 呕吐、腹泻） 更容易提供大量营养液 减少护理工作量 更为安全和容易耐受
先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后，
若肠麻痹未消除、
无法完全耐受肠内营养，
则属肠外营养适应证。
5
严重营养不良
的肿瘤病人：
蛋白质-热量缺乏型营养
不良常伴胃肠功能障碍
，无法耐受肠内营养。
1 2 3 4
10
TPN 禁忌证
胃肠道功能正常，适应肠内营养。 终末期肝肾功能衰竭。 血流动力学不稳定。
不可治愈、无存活希望、临终病人
推注
- 增加护士工作量
间歇性重力滴注
- 速度不易控制
营养泵持续输注
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肠内营养输注方式比较
优点
缺点
适应证
一次性输注
间歇性 重力滴注
连续输注
操作简单
操作简单 患者有较多的活 动时间
胃肠道并发症最少 营养吸收最好
胃肠道并发 症多
胃肠道并发 症仍较多
活动时间少
仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者
输注时不能在Y形管中加入其他药物，避免配伍禁 忌
护理
中心静脉导管及置管处的护理 并发症的护理 输液管路的管理：每日更换输液器 监测生命体征，以及早发现感染征象 心理护理
中心静脉导管的护理重点
1.每天观察穿刺部位 2.严防导管脱落 3.防止导管堵塞
并发症的护理
1.与导管相关的并发症， （1）感染性并发症 （2）机械性并发症 2.代谢性并发症，常见的有糖代谢、氨基酸代谢障碍，必
没有条件创造条件也要用。
从稀到浓，从慢到快，有一节用一节， 有一段用一段。
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护士的责任
在肠内营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理十分必要， 这样可以及时发现或避免并发症的发生，并观察营养治疗是否达到预 期的目的。
在肠内营养治疗的实施过程中，护士的责任是：
对营养治疗过程中的护理工作进行监测 对营养治疗输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测 对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询
优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营 养素的利用，并节省费用。
缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解 质补充量。
肠外营养液配制步骤
葡萄糖
磷制剂、电解 质(钠、钾、钙 *、镁*)；微量 元素
充分混合
氨基酸
水溶性维生素
脂肪乳剂
脂溶性维生素
全合一溶液
肠外营养配制原则
注意事项：配药应注意下列事项
观念的转变
重症患者肠内营养从2006年“营养支持” 的概念----“营养治疗”转变
给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素
肠内营养（EN） vs 肠外营养（PN）
哪一个护理工作量大？
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肠内营养座右铭
如果肠道有功能，就可以使用肠道， 如果可以有效地使用肠内营养，这个重危 病人就有救了。
输注途径的选择
周围静脉
中心静脉
由四肢或头皮等浅表静脉输入的 方法，适合短期应用
经外周静脉进入中心静脉(PICC)， 颈外或锁骨下（CVC)适合长期
应用
操作简单
并发症较 少