腹痛
(Abdominal pain)
湖北医药学院第二临床学院 姜红梅
重点与难点
必须掌握腹痛的临床表现及伴随症状 必须熟悉腹痛的原因
腹
痛（abdominal pain）
是临床极其常见的症状，也是促使病人就 诊的主要原因，其病因繁杂，易漏、误诊
腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔 外疾病及全身性疾病也可引起
病因 复杂 引起 腹痛 机制 各异
认真了解病史
进行全面的体格 检查和必要的辅 助检查（包括化验 检查与器械检查）
综合分析
作出正 确的诊断
联系病理 生理改变
* 按起病急缓分为 急性和慢性腹痛 *按性质分为 器质性和功能性腹痛 * 按治疗方案分为 内科性和外科性急腹症 * 按机制分 内脏性、躯体性和牵涉性腹痛
程度剧烈， 伴以压痛、
肌紧张及 反跳痛
临床表现
RQSTP---对病因诊断有利 1、部位（region）：一般腹痛的部位是脏器 病变所在；广泛腹痛多见于腹膜炎（结核性、恶 性肿瘤转移）；不定部位多见于内科性腹痛
胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎， 疼痛多在中上腹部
胆囊炎、胆石症、肝脓肿等
疼痛多在右上腹
小结
病因 临床特点: R Q S T P 鉴别诊断: 基本、重要检查?
病案分析
男性，21岁，反复上腹隐痛2+年，加重2小时。夜间痛，饥饿 痛明显，进食后缓解，伴反酸，嗳气。 饮 酒后2小 时 突感上腹 痛，持续剧烈呈刀割样，伴大汗淋漓，移动身体或咳嗽加重。
至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤
* 起病急，程度重，持续剧烈腹痛
特点
* 定位明确，可在腹部一侧
* 腹膜刺激征阳性 (肌紧张、压痛、反跳痛) * 随体位、咳嗽变化加重
3、牵涉痛
指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉 信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位 疼痛
特点
* 程度重,剧烈 * 定位明确
脾或异位妊娠 破裂）
见于胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻
肠扭转、 急性出血坏死性胰腺炎
• 腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别 警惕
•伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗 阻
•伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎 •伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤 •伴血尿者提示泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）
• 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位 时减轻。
•反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立 位时减轻。
[伴随症状]
• 腹痛伴发热、黄疸（charcot三联征）见于急性 胆道感染、胆囊炎
• 急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸
腹痛腹腔脏器 破裂（如肝
3、时间特点（temporal characteristics）：
•餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良 所致
•发作呈周期性、节律性者见于胃窦（餐后痛）、 十二指肠溃疡（饥饿痛）
•子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关 •卵泡破裂者发作在月经间期
4、诱因及缓解因素（provocative—palliative factor） • 暴饮暴食：胆囊炎、胰腺炎
8、功能性： 胃肠神经官能症，肠易激综合征
机制：
内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛
1、内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神 经通路传入脊髓
特点
* 起病缓，定位不明确，范围广 * 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛 * 多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状 * 无腹膜刺激征
2、躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传
例：老年男性，暴食高脂餐后突发上腹痛，持续性伴阵发性加剧、 恶心、呕吐、高热、昏迷，死亡
中年女性，孕8月，暴食高脂餐后突发上腹痛，死亡
• 体位：胰腺疾病、食管炎、十二指肠瘀滞症、 胃粘膜脱垂
体位
如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断 的线索
• 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。
•十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等 症状缓解。
* 压痛,肌紧张,感觉过敏
神经分布与内脏
早期疼痛在脐 周或上腹部， 常有恶心 、呕吐，为 内脏性疼痛
多种机制混合 例：阑尾炎
持续而强烈的炎症刺激影响相应脊 髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛
疼痛转移至右 下腹麦氏点 （Mc Burney point）
当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则 出现躯体性疼痛
三种绞痛的鉴别诊断
疼痛类别
肠绞痛
疼痛的部位
多位于脐周、下腹部
胆绞痛 肾绞痛
位于右上腹，放射至 右背与右肩胛 位于腰部，并从肋腹 向下放射，达于腹股 沟、外生殖器及大腿 内侧
其他特点
常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等 常有黄疸、发热、肝可触及 或墨菲征阳性 常有尿频、尿急、小便含蛋白 质 、红细胞等
（一）、急性腹痛
1、腹腔内脏器疾病： • 炎症性：
胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。
• 梗阻性： 肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻
例：老年男性, 中下腹部绞痛, 逐渐加重伴腹胀、发热, 3天前腹泻两次, 近2日未解大便
• 胸腔内脏器病变致牵涉痛： 肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞
• 全身性疾病： 腹型过敏性紫癜 急性铅中毒 糖尿病酮症酸中毒 血卜啉病
肾脏：病变压痛区 输尿管：病变压痛区 附件：病变压痛区
2、性质（quality） 、程度（ severity）： • 持续而广泛刀割样剧烈疼痛（饱食）：胃肠穿孔 • 上腹部阵发性绞痛，展转不安：胆绞痛 • 左中上腹部持续性伴阵发性剧痛：胰腺炎 • 阵发性剑突下钻顶样痛：蛔虫钻胆 • 持续广泛性剧痛伴腹膜刺激征：弥漫性腹膜炎
急性阑尾炎
痛在右下腹McBurney点
小肠疾病
疼痛多在脐部或脐周
结肠疾病
疼痛多在左下腹部
膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂 疼痛在下腹部
急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发 性）、机械性肠梗阻、急性出血性 坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、 腹型过敏性紫癜等
疼痛多为弥漫性或 部位不定
胃 、胰腺： 病变压痛区 肝、胆 ： 病变压痛区 盲肠、阑尾 ： 病变压痛区
慢 慢性性 腹腹痛 痛
起病缓，病程长，症状较轻， 往往由急性腹痛迁延不愈而致
1、慢性炎症性：慢性胃炎、溃疡性结肠炎 2、张力性：胃肠痉挛、动力障碍 3、溃疡性：消化性溃疡 4、脏器慢性扭转、梗阻 5、膨胀性,包膜牵张：实质性脏器肿大如肝脏
6、肿瘤压迫、浸润 7、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病： 慢性铅中毒、慢性肾功能不全