附件
医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
河北省卫生计生委监制
填表说明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。

2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。

5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。

姓名性别
民族年龄
照片学历专业
身份证号码
地址及邮政编码
医师资格证书
编码及取得时间
医师执业证书
编码及取得时间
专业技术职务任职
资格及取得时间
最近两个周期考核
时间、机构及结果
何时何地因何种
原因受过何种处罚
或处分
已注册执业地点
医师执业注册日期执业范围注册卫生行政部门全称。