医院单病种质管理制度
为规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，根据国家卫生和计划生育委员会发布的《卫办医政函(2009)425号》、《卫办医政函(2010)909号》、《卫办医政函(2012) 376号》三批单病种质量控制通知要求，结合《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》的具体要求，制订本管理办法，对公布的单病种质量控制指标开展单病种质量管理。

一、医院单病种质量管理工作运行体系
(一)医院成立单病种质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，成员由医务处、质控办、护理部、药学部、信息科、影像科、检验科、特检科等部门负责人组成。

(二)单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员和其他相关责任人。

二、医院单病种质量管理工作职责
(一)单病种质量管理领导小组工作职责:
1.建立全院单病种质量指标信息台账。

2.每月对信息上报进行监督核实，确保上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。

3.每季度对单病种质量指标执行情况进行分析，将分析结果反馈
至科室，致力于医疗质量的持续改进。

4.每年对单病种执行情况进行总结，对单病种上报、管理优秀的科室及个人予以奖励。

(二)科室单病种质量管理实施小组工作职责:
1.按照单病种质量指标规范诊疗行为。

2.组织科室相关人员培训学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。

3.建立质量指标信息台账，指定单病种质量管理负责人，在单病种病例出院后10日内通过信息系统报送单病种质量信息，并由负责人负责上报信息的确认。

4.各实施小组设定专人负责网上信息上报，使用卫生部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”(http://www. cha. org. cn/quality)上报相应病种信息，并由本小组副高以上的专职人员最后对网上直报的信息进行审核确认。

5.建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。

6.监测单病种质量信息，制定改进计划并监督落实，提高单病种医疗质量。

三、单病种质量控制指标
(一)诊断质量指标:出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率;
(二)治疗质量指标:治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率;
(三)效率指标:平均住院日、术前平均住院日;
(四)经济指标:平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。

四、患者满意度与依从性调查
(一)满意度调查:
1.单病种质量管理实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报单病种质量管理领导小组。

2.单病种质量管理领导小组每季度对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。

(二)依从性调查:
1.单病种质量管理实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查。

2.单病种质量管理领导小组定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。

五、激励措施
(一)医院将单病种质量考评结果纳入医疗质量检查考评体系，并与绩效考核等挂钩。

(二)有激励措施，鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。

六、医院单病种质量管理PDCA运作体系
(一)临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种
质量控制指标进行评价。

(二)医院单病种质量管理领导小组每月对信息上报进行监督核实，每季度进行评估分析，通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。

(三)医院单病种质量管理领导小组将评价结果及时反馈给各单病种质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进有成效。