受理编号：
中级专业技术职务任职资格
评定申报表
单位
所属系统
上级单位
姓名
申报职务
上海市人力资源和社会保障局制
填表说明
1．此表第一页至第八页由申报人填写，组织核实。

2．如内容较多，栏内填写不下时，可另纸接续。

3．封面“所属系统”指单位所属的部委办、区县局。

姓名单位及部门
性别民
族
出生年月
参加工作年月何时加入何
党派任何职
学位
最高学历毕业学校
及专业
毕业
时间
现任专业技术职务聘任
时间
现任行
政职务
取得现专业技术职务任职资格（专业技术资格）名称及时间聘任时间
职称外语考试等级及成绩职称计算机考试等级及成绩
参加何学术团
体任何职、主要
社会兼职
无
何年何月曾往
何国（地区）讲
学、考察和进修
无
“现任专业技术职务”填目前聘任的最高专业技术职务（包括低职高聘）。

主要学历及工作经历
起止年月单位及部门职务（岗位）
职称
证明人备注
1
“只聘不评”系列填写聘任经历。

“岗位”：必须注明是高级、中级还是初级岗位。

工作主要业绩
项目完成情况
项目名称立项单位担任角色（独
立、主持、主要
参加者、一般）
获奖
情况
（排名）
项目
负责人
主要论著
论文标题发表刊物发表日期字数
(千字)
备注
著作书名出版社出版日期字数
(千字)
备注
2.“著作字数”需注明总字数及本人撰写数;
3.备注中可注明：获奖情况；其他（如是否主编）。

盖 骑 缝
章 请 与 后 一 页 盖 骑 缝 章
请填写简单的核实意见。

所在单位（人事代理机构）核实意见
业绩、论文、论著等情况核实 意见
单位公章
年 月 日 负责人签章 年 月 日
学历、经历等情况核实意见
档案所在地（单位
或人事代理机构） 公 章
年 月 日
档案所在地（单位 或人事代理机构） 负责人签章
年 月 日
如果只能核实在本单位时的情况，请注明。

单位核实表存根
盖
骑
缝
章
存根不需填写具体核实意见
请
与
前
一
页
盖
骑
缝
章
单位公章档案所在地（单位
或人事代理机构）
公章
年月日年月日
中级评审委员会学科组评议意见总人数参加人数表决结果
同意不同意弃权
学科组组长签章
年月日
总人数参加人数表决结果备注
同意不同意弃权
中
级
评
审
委
员
会
意
见
中评委公章
年月日
中评委主任签章
年月日
1。