5.过敏史。
五、系统回顾
1.头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、 声音嘶哑史；
2.呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；
3.循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下 肢水肿史；
4.消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；
慢性肺源性心脏病
慢性呼吸衰竭
支气管哮喘
肺结核
胸腔积液
肺脓肿
糖尿病
甲状腺机能亢进
其他科室实习常见疾病问诊要点
问诊用语规范
住院病历书写
住院病历书写内容
病程记录书写内容
其他专项病程记录书写内容
交（接）班记录
实习轮转科室住院病历书写注意事项•
门诊病历书写
初诊门诊病历书写内容
复诊门诊病历书写内容
参考书目
问诊内容
心脏瓣膜病（二狭、二闭、主狭、主闭）
心包炎
心肌病
高血压病
冠心病
常见心律失常
胃炎
急性胰腺炎
肝硬化
原发性肝癌
肝性脑病
肠结核或结核性腹膜炎
贫血（缺铁性、再生障碍性、溶血性） 白血病
血小板减少性紫癜
淋巴瘤
慢性肾小球肾炎
肾病综合症
肾盂肾炎
肾功能不全
肺炎（肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体） 支气管炎
慢性阻塞性肺病
3•伴皮肤黄染：常见于肝胆疾病等；
4•伴皮肤黏膜出血：常见于血液疾病等。
（三）诊疗经过问诊
（四）相关病史问诊
1•消化系统疾病病史：慢性肝炎、肝硬化、消化性溃疡、出血性胃炎等；
2.血液病史，尤其影响凝血功能疾病；
3•药物服用史：非甾体类解热镇痛摇、抗凝药；
4•应激性事件：烧伤、大手术、脓毒症、心梗、脑血管病等。
1.起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时 间；
2.主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧 因素；
3.病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；
4.病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；
5.伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，与鉴别诊断有关 的阴性症状也应询问；
高血压病
1.主观症状和血压升高的程度可不一致，半数患者无明显症状，少数在发生心、脑、肾等器官并发 症时才发现血压升高。可有头痛、头晕、四肢麻木、心悸等；
2.有并发症者可有与心衰、心绞痛、脑血管意外等相关的症状；
3.部分并存糖尿病、肾脏疾病、下肢疼痛及跛行。
高血压者应询问发现日期、诱因、何时出现血压最高值、平素血压值、药物疗效及有关症状等
本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。由于时间仓促，如有遗漏的内 容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。
问诊内容
主要症状问诊要点
发热
疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛）
水肿
呼吸困难
咳嗽与咳痰
咯血恶Βιβλιοθήκη 与呕吐呕血便血腹泻
黄疸
惊厥
意识障碍
少尿、多尿、血尿
休克
内科实习常见疾病问诊要点
心力衰竭
月经周期（（天）末次月经日期或绝经年龄
九、生育史：包括妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手 术产、计划生育状况。
十、家族史：包括父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄， 遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。
呕血
（一）针对呕血的问诊
1•排除口腔、鼻腔、支气管、肺部出血经吞咽后再呕血，与咯血鉴别；
6.诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗, 所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；
7.病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。
四、既往史
1.过去健康状况及患过的疾病；
2.传染病史及传染病接触史；
3.外伤及手术史；
4.预防接种史；
肺炎
（一）肺炎球菌肺炎
1.常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史；
2.多数有数日的上呼吸道感染的前驱症状；
3.起病多急骤，高热，寒战，体温通常在数小时内可升到39〜40'C，高峰在下午或傍晚；
临床技能学习速查手册之一
临床技能学习速查手册之一
问诊及病历书写
说明
问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，
特按照国家级规划教材第六版 《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临
床技能学习速查手册一问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。
常嗜好和麻醉药品、毒品等；
4.冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。
七、婚姻史：包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。
八、月经史：包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有 无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。
记录格式:
初潮年龄
行经期（天）
9.神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异 常及神经状态的改变。
六、个人史
1.社会经历；包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；
2.职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情 况及时间；
3.习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异
5.泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；
6.造血系统；有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；
7.内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、 口干、闭经史；
8.肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、 骨折、关节脱位史；
2•呕血的诱因：有无饮食不节、进食粗糙坚硬、大量饮酒、毒物或特殊药物服用史等；
3•起病和病程：初发或复发、发作次数、每次起病情况和持续时间等；
4.呕血的量、颜色和性状：血块、鲜血、咖啡样等。
（二）伴随症状问诊
1.有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗、晕厥等，提示出血性休克；
2.伴上腹痛：常见于胃、十二指肠病变；
一、一般项目
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉 者及可靠程度。
二、主诉
指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。对当前无症状表现，诊断资料和入 院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。
三、现病史
指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。