基本医疗保险医疗服务监控系统介绍发布日期：2012-09-07浏览次数：163一、系统建设背景“十二五”期间我国将进入社会保险事业发展壮大的崭新阶段。

随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升，在利益驱动下，一些地方开始出现不法分子违规操作套取社保基金。

这种现象在医保领域尤为突出，包括利用假发票、假单据骗取医保基金；重复就诊重复开药；冒用他人医保证件就医、购药；使用医保基金支付非医保对象或范围的医药费用、药品、诊疗服务项目；医疗服务机构提高收费标准、擅立收费项目，多记多收医药费用增加医保基金支出；冒名住院骗取医保金等等。

以上种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行，危害医保基金的安全，损害了参保人的利益。

然而由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。

在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫和重要。

新医改相关文件要求“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。

“十二五”规划纲要更明确提出“完善社会保险反欺诈制度，建立医疗费用全国异地协查机制”，通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力，是当前亟待解决的问题。

在此背景下，人力资源和社会保障部建设了基本医疗保险医疗服务监控系统（以下简称医疗服务监控系统），并同步制定了医疗服务监控基础指标库表和监控规则库，为地方开展医疗服务监控提供技术支撑和规范引导，为社会保险反欺诈体系建立探索经验。

二、系统建设目标依托人力资源社会保障业务专网和省级、地市级数据中心，在社会保险业务管理系统基础上，扩展建设医疗服务监控系统并实现有机衔接，以日常就医行为的事后监控为重点，兼顾事中，通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成疑点问题核实处理等稽核管理，在各类医疗服务行为发生环节实现所涉参与方的全面监控。

三、系统建设思路医疗服务监控系统建设的基本思路是：以监控基础指标为基础（包括药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等指标及其代码），统一相关标准、引导地方开展医疗保险基础信息标准化工作；以监控规则为核心（包括频繁就医、过高费用、分解住院、超量用药、过度诊疗等单项、复合监控规则及其阈值、权值设定），启发和引导地方主动开展医疗服务监控工作；以统一研发的医疗服务监控系统为手段（包括筛查、核查、处理等功能及系统接口），协助各地快速推进医疗服务监控系统的建设和应用；并通过医疗保险知识库的积累，支持监控工作进一步向纵深发展。

四、系统架构（一）业务架构医疗服务监控系统的基本流程关系为：参保人员就医过程中产生的就诊信息，通过社会保险业务管理系统医疗保险结算部分（以下简称结算系统）生成结算信息。

结算系统中的就诊结算、医疗机构、医务人员等信息，按规定的监控信息标准交换至医疗服务监控系统，形成医疗服务监控系统所需的监控信息。

监控分析人员预先定义监控规则，由规则引擎自动对就诊结算数据筛查过滤，生成疑点信息。

疑点信息通过监控分析人员初审后确认为疑似违规问题，并进入稽核流程。

稽核人员稽核后得出结论并做出处理决定，由医疗服务监控系统发送至结算系统，采取相应的处理措施。

图1 医疗服务监控系统业务架构图1．医疗服务监控系统与结算系统边界在社会保险业务管理系统基础上，扩展建设医疗服务监控系统。

在结算系统和医疗服务监控系统均需对违规行为进行控制。

对有明确特征的违规行为，在结算系统中给予事中控制。

如医院端进行费用结算时，结算系统直接进行某类不合理费用的拒付。

对可能存在的疑似违规行为，在医疗服务监控系统中给予事后监控。

如医疗服务监控系统事后筛查发现参保人就诊次数、费用异常，需经现场稽核才能确认是否属于违规行为。

对就医费用、用药合理性等提示性信息，通过接口向医疗机构和零售药店前端传递，实现事前预防。

如医师在开药环节，可经参保人员社会保障卡认证，查看本人近期全部就医和药品使用情况，避免因不了解情况重复用药、过度用药。

2．医疗服务监控系统与结算系统部署关系一方面，考虑医疗服务监控系统运行时占用系统资源较多，可能影响结算系统的运行效率，因此医疗服务监控系统要单独部署。

如果原结算系统服务器有足够的支撑能力，也可在原结算系统服务器上实现物理集成，逻辑分离。

另一方面，考虑医疗服务监控系统与结算系统数据交互频繁、数据量巨大，且对性能要求较高，因此医疗服务监控系统与结算系统应同级，在同一网络内部署。

3．医疗服务监控系统与结算系统接口关系通过数据同步复制技术，将结算系统的就诊结算信息在数据库层传送至医疗服务监控系统；通过稽核与行政处理服务接口实现与结算系统的衔接。

同步数据范围，即要考虑系统性能又要保证监控效果，建议在医疗服务监控系统中保存1年内的就诊结算数据。

数据转换和同步可通过编码方式、ETL工具、数据同步工具等方式实现；有条件的地区，可通过购置准实时的数据同步工具完成数据转换和同步。

数据同步周期，建议首次数据，通过全量方式同步至医疗服务监控系统，以后应每天增量进行数据同步；并在服务器能力允许的情况下，进一步提高频度，提高监控的时效性。

（二）技术架构医疗服务监控系统的技术架构是对业务架构在技术平台的体现，侧重于对整个系统的分层组织。

医疗服务监控系统自底向上分为接口层、数据及运行层、UI 层。

1．接口层：对外提供多样的接口方式，包括数据接口（接口表）、服务接口、其他访问API等。

接口表提供数据甄别服务，服务接口用于提供外部服务，支持与业务经办等衔接。

2．数据及运行层：是整个系统的核心，在数据上建立基础数据指标库，提供了业务规则库的管理、审核稽核结果记录和跟踪；运行上提供规则引擎运行支持，负责规则的解析、执行、跟踪及记录。

3．UI层：负责界面的展现及人机交互，提供监控分析支持。

UI层基于Web2.0能力的RIA应用，UI界面基于LEAF5提供的ExtJS框架开发，图表基于FusionChart控件开发。

LEAF5集成的UI框架提供了整合样式、窗口、panel，具备良好的交互能力。

图2 医疗服务监控系统技术架构图五、系统特点（一）构建标准的医疗保险基础信息库根据医疗保险管理服务和监控稽核的需要，设计构建了医疗保险监控基础信息库，共包括药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等10类400余项指标，为医疗保险的精细化管理奠定了数据基础。

（二）建立可灵活配置的监控规则库通过收集各地医疗服务监控工作的实际经验、定点机构管理办法，整理出较为完备的监控规则库。

包括频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等类别的监控规则241条，分析规则294条。

系统实现了监控规则的灵活定义，支持监控对象、业务场景、时间周期、阈值、医疗类别、险种类型、医院等级、疾病分类等多项参数设置，以适应各地实际情况。

（三）支持从海量数据中查找违规疑点通过信息技术手段，全面覆盖每笔医疗服务结算，用监控和分析两类规则分析违规行为的数据特征。

监控规则是基于监控模式，选择具体的参数及参数取值范围，形成指定业务范围内可对指定对象进行监控的一项具体监控指标及其阈值，监控规则可通过设置阈值由系统进行疑点判断。

分析规则作为监控规则的补充部分，是以监控为目的的分析，适用于能够在一定程度上体现疑似违规行为的监控指标，但是无法设定阈值直接区分正常医疗行为和疑似违规行为，只能依赖人工审核判断的情况。

（四）多层次的疑点信息展现方式对象的不同，医疗服务监控系统提供参保人初审、医师初审、医疗机构初审三类监控和分析疑点初审功能，同时提供对重点监控对象的初审和重点关注项目的分析。

监控疑点初审模块根据疑点相关信息组织、展现方式的不同，分别针对各个监控对象提供分类初审、组合初审及违规红绿灯三种方式，疑点分类初审根据规则执行结果查看监控对象的疑点信息；疑点组合初审支持经办人员选取规则组合查看监控对象的疑点信息；违规红绿灯则采用不同颜色分级显示不同违规严重级别人员的疑点信息。

分析疑点初审模块根据分析规则主题、分析指标、维度的不同，分别针对各个监控对象，通过趋势、占比、排名等分析手段提供多个业务功能模块，经办人员可以自由选择条件，以不同的组合方式从多个角度查询、展示所有分析规则分析指标数据。

此外，系统还提供地图监控模块采用地图形式直观展示各地医疗服务机构的监控结果信息。

（五）支持多统筹区的业务模式医疗服务监控系统实现了对统筹区进行定义，并支持经办人员权限与统筹区挂钩，每个经办人员拥有唯一的主统筹区和可管理的若干管理统筹区。

这种业务模式，疑点信息可由市本级分配至其所属统筹区经办机构进行处理，能够满足业务管理中对一个数据中心、多统筹区的需要。

（六）全过程支持稽核过程管理医疗服务监控系统提供了稽核功能，从疑点初审、稽核立案、调查取证、稽核处理的过程，为地方提供了可供参考的稽核处理流程规范。

还支持行政处理处罚以及和司法、行政等其他部门的数据交换。

（七）以知识库建设提升医保管理能力由于医疗服务存在信息不对称、技术门槛高的特点，系统提供了知识库收集整理的功能，初步设计了部分险种疾病与药品、诊疗项目的关联关系、药品疗程使用规则、药品依赖和排斥使用的规则表。

在各地医疗服务监控的过程中，逐步完善和补充，形成较为完备的知识库。

六、系统基本功能医疗服务监控系统业务经办流程如下图所示：图3 医疗服务监控系统业务流程图医疗服务监控系统主要包括监控分析子系统、稽核与行政处理子系统、接口子系统三部分。

再加上药品信息管理、地图监控和系统管理三部分，共计83个功能模块，具体见下表。

表1. 医疗服务监控系统功能列表（一）监控分析子系统监控分析子系统是医疗服务监控的核心，主要是通过知识和经验的积累形成规则库，采用信息化手段从海量数据中根据规则发现存在疑点的记录，再通过人工辅助确认，形成待稽核的问题。

监控分析子系统可细分为规则管理、监控疑点初审、分析疑点初审三个主要功能块。

1．规则管理：根据已知的各种医疗服务违规行为、医疗服务常识以及各地经办机构总结的监管经验，根据医疗服务过程中各类违规行为或疑似违规行为的数据特征，确定出多种单项监控指标或组合指标，从而形成定制的监控规则和分析规则库。

同时支持疾病关联、药品关联等知识库的维护。

2．监控疑点初审：根据定期筛查出的疑点信息，经人工进行初步分析判断，确定为疑似违规问题，转交稽核部门进行立案查处。