《消毒技术规范》、 《医疗废物管理条例》、《医疗 废物管理办法》、《医疗废物分类目录》、《医务人 员职业暴露防护指南》。
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扣分标准：少一份文件扣2分。
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7、根据《医院感染管理规范》要求，做 好环境卫生学、消毒、灭菌等工作。（5 分）


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（二）、医院感染知识培训（10分）
有全院医务人员医院感染知识培训，合格率＞ 80%。

评审方法：查看培训资料，现场提问医务人员
医院感染知识掌握情况（医、护、技、工）。

扣分标准：未培训不得分，一人回答不正确扣
1分。
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六、重点科室管理（85分）
（一）手术室的管理（20分） （二）中心供应室的管理（30分） （三）产房的管理（15分） （四）针灸、理疗科的管理（5分） （五）口腔科管理（15分）
评审方法：查上级卫生行政部门每年1--2次检测记
录。
（1）灭菌后医疗器械生物监测（年份≥4份） （2）医务人员手污染情况（年份≥6份） （3）使用中消毒剂浓度、微生物污染监测（年份≥4份） （4）重点科室物体表面监测 （5）灭菌器消毒灭菌生物监测（年份≥2--4份）

对不能开展生物监测的医疗机构，由辖区CDC进行监测。

评审方法：查验培训证明及相关记录。 扣分标准：未培训不得分。

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3、依据《医院感染管理办法》《医院消毒技术规 范》《医院医疗废物管理规定》（《医疗废物管理条
例》、《医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》 《医疗废物管理行政处罚办法 》）等要求，结合本院
实际建立健全医院感染管理规章制度。（10分）

评审方法：查制度、落实情况（看监管记录）。
扣分标准：无制度。监管不到位不得分。

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5、发现传染病及疑似感染病例应及时上 报和转院。（5分）

评审方法：查看病房，不得收治传染病病人。 扣分标准：做不到不得分。

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6、贯彻落实国家卫生部、省卫生厅、市 卫生局有关法规、规范等。（5分） 评审方法：查文件，《医院感染管理办法》、
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4、艾滋病、结核病、麻风病等传染病防 治工作任务完成情况，按照规范要求完 成工作任务。（3分） 评审方法：查看相关资料 扣分标准：1项工作任务未完成扣2分
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2、有专门人员负责传染病疫情报告工作， 并按照规定报告。（6分）
（1）建立疫情报告管理制度，设有专人负责传染 病疫情报告。 （2）法定传染病报告率达100%。 （3）具备网络直报条件，并按规定上报。 （4）传染病报告人员掌握传染病报告信息 （5）疫情报告卡填写规范、齐全、及时 （6）疫情资料的档案管理情况
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十、传染病管理（33分）
传染病管理是基层医疗机构的一项重要法定
职能，基层医疗机构是传染病防治的一个重要门
户，其医务人员是做好传染病知识宣教和防治的
中坚力量。
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1、严格执行传染病防治的法律、法规、规章 和技术操作规范。建立健全规章制度并组织实 施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感 染。（6分）
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五、医院感染的管理（50分）
（一）医院感染管理（40）

1、有医院领导负责的医院感染管理小组，明 确一名兼职人员负责医院感染管理工作，职责 明确。（5分）

评审方法：查落实情况（主要看文件）
扣分标准：一项做不到扣3分。
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2、医院感染管理兼职人员经过市级以上 卫生行政部门组织的医院感染管理知识 培训。（5分）
（1）有传染病管理制度，传染病诊疗常规及操作规 范；全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、 法规的相关内容 （2）门诊实行传染病预检分诊制度，普通门诊无确 诊或疑似的传染病人就诊 （3）医院有控制传染病传播的消毒隔离措施 （4）不得超范围收治传染病人




（5）各诊室须有流动水洗手设施过备快速手消毒剂。

评审方法：制度要求必须有“医院消毒隔离制度”、
“医院感染管理制度”、“病房、手术室、治疗室、换药 室、人流室、供应室等医院感染管理制度”、“医疗废物 管理制度”、“医务人员职业暴露处理流程”。

评审方法：缺少一项制度扣2分
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4、医院有对购入的消毒药械、一次性使 用医疗卫生用品的监督管理制度。（5分）
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3、发热门诊（肠道门诊）建设符合规定（10分）
（1）按照规定开设发热门诊（肠道门诊），工作
内容符合要求；
（2）门诊设置要相对独立，划分清洁区、半污染 区、污染区，有工作人员通道和患者通道，病房 建筑、医疗设施和设备符合卫生部规定。
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评审方法
扣分标准
（1）未按规定开设发热 门诊（肠道门诊）不得分， 实地查看门诊的建 工作内容不符合规范和要 筑、区域划分、医疗设 求1项扣1分； 施和设备配置情况，检 查工作控制情况。 （2）无“三区二通道” 扣2分；消毒隔离和污物 处理设施不符合规定扣3 分。
一级医院管理评审标准之
医院感染管理
1
定位：

医院感染管理是医疗质量管理的重要组 成部分
《湖北省医院管理评审标准》把医院感染管理
列为单项评审内容之一，划归在“医疗质量管
理与持续改进”之中。
2

《十堰市一级医院管理评审标准》将其 单独列出，分成8项主要指标，总分50分。 但是在其“医院管理” 、“护理管 理” 、“检验管理”、“重点科室管理” 中有明确涉及到医院感染管理的内容(分 别占7、15、14分、85分)。16Fra bibliotek评审方法
（1）实地查看，查阅文件
扣分标准
（1）未配备人员扣2分；
（2）抽查门诊记录的10个传染 （2）漏报1例扣2分；迟报1例扣1分 病病例
（3）实地查看
（4）抽考1名传染病报告人员 对所报传染病信息掌握情况 （5）随即抽查小0份疫情报告 卡 （6）实地查看
（3）不具备网络直报条件扣1分 （4）考核不合格扣1分 （5）1份疫情报告卡不合格扣1分 （6）未建立管理制度扣1分，档案不 规范扣1分
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评审方法
扣分标准
（1）查看文件及资料； （1）未建立规章制度扣2分；1 名医务人员考核不合格扣0.5分 抽考2名医务人员 （2）现场查看制度及落 （2）门诊未实行预检分诊制度 扣2分；制度落实不到位扣1分 实情况 （3）现场 查看措施落实 （3）无措施扣1分 情况 （4）发现1例扣1分 （4）现场 查看 （5）无设施扣1分 （5）现场 查看