激素连续给药还是间断给药哪一种更好？最近一项小样本回顾性资料显 示，氢化可的松200mg 连续给药与50mg Q6H相比，两组死亡率差异无 统计学意义，但前组高血糖发生率较后组明显更低（PMID:28381918， P T. 2017 Apr;42(4):252-255）
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。 目前，SSC网站尚未更新1h集束化治疗内容，因为这意味着要做很大的更改，另外也需要进一步聆听同行的声音
罗苑苑
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目录
1 脓毒症集束化治疗的概念
2
脓毒症集束化治疗的持续改进
3
2018年脓毒症1h bundle
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脓毒症集束化治疗的概念
01
02
03
SSC的核心策略
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改善脓毒症预 后的基石
SCC官网
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2004年6小时治疗目标
2004年SSC指南提出初始复苏的6小时治疗目标： CVP8-12mmHg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉氧饱和度≥70%
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给予广谱抗生素治疗
1、抗生素给药每延迟1小时都会增加病死率 2、早期，经验性，联合，广覆盖 3、一旦明确病原或临床好转趋势，应及时降阶梯及缩窄抗菌谱 4、万古霉素：多数谷浓度低于10mg/L这样可能导致临床治疗失败
青霉素类和头孢类用药T＞MIC：每次延长到3-4h可提高疗效
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
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2018年1小时集束化治疗
1小时集束化治疗（“hour-1bundle，H1B）将成为初步处理脓毒性休克的策略。
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2018年1小时集束化治疗
立即开始复苏和治疗！
记忆：抽血（血培养和血气）、补液（晶体液）、加药（血管活性药物）
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测定乳酸水平
1、如初始乳酸水平升高（＞2mmol/L），应在2-4小时内再次测量 2、血乳酸>4mmol/l则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏 3、如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗目标乳酸清除率至少要达到10% 4、将乳酸降至正常水平作为指导复苏的目标 5、肾上腺素或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的评估
3、如果初始血乳酸升 高，则予重复测量
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2012年SSC指南提出 的初始复苏6小时治 疗目标没有太多变化，
只是把混合静脉氧饱 和度降低到了65%
2014年东南大学附属医院的脓毒症Bundle模板
患者入科诊断：( )。入科血压：( )mmHg(去甲肾上腺素----ug/min、多巴胺--ug/kg.min、多巴酚丁胺----ug/kg.min持续静脉泵入)，心率( )次/分，存在 感染性休克，立即启动感染性休克3小时及6小时bundle进行积极抢救治。入 科时查血乳酸（ ）mmol/L；留取痰、血培养，入科1小时内予以（ ）经验性 抗感染治疗；按30ml/kg进行液体复苏，1小时内输注液体（）ml，测CVP （） mmHg（如未达标，给予继续补液---ml）。监测MAP （）mmHg，给予加 用去甲肾上腺素（）ug/min持续静脉泵入，查ScvO2/SvO2（）%，未达标， 输注红细胞（）u，提高氧输送，并加用肾上腺素/多巴酚丁胺（）ug/kg.min， 入科6小时后复测血乳酸 （）mmol/L，SCVO2 80.2%，尿量维持在70ml/h 左右。感染性休克液体复苏治疗达标，无明显组织灌注不足表现
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IDSA质疑SCC指南
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谢谢聆听！
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知识回顾 Knowledge Review
A users’ guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):381385：
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给予血管加压药
回顾性队列研究表明，难治性脓毒性休克时，联合使用血管加压素 （0.04U/min）和氢化可的松（200-300mg/d，分次给予）较单独应用二 者之一相比，前者所致去甲肾上腺素减量（至少50%）的比例明显高于 后二者（PMID:28647651，J Crit Care. 2017 Jun 17;42:6-11）。
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给Байду номын сангаас血管加压药
请注意： 1.如果存在窦性心动过缓，可考虑使用多巴胺作为升压药。 2.如果出现去甲肾上腺素或肾上腺素相关的严重快速性心律失常，可使用
苯肾上腺素。
3.65mmHg的平均动脉压在一般情况下足够，但是对于长期控制不好的 高血压、腹腔间隔室综合征、高CVP并伴有肾脏灌注急性下降的患者， 有理由将该目标血压值提得更高。
记住一般顺序: 去甲肾上腺素、血管加压素、肾上腺素、苯肾上腺素，中间穿插激素。
A users’ guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):381385：
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
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给予静脉液体
1、早期有效的液体复苏至关重要 2、指南建议应该静脉给予至少30ml/kg的晶体液 3、在脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体溶液的强烈推荐 4、支持液体复苏，但更稳妥谨慎。 在初始液体复苏后，需评估患者是否具有液体反应性。
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
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2012年3小时和6小时集束化治疗
3小时之 内完成
1、测乳酸 2、在给予抗菌药物前 获取血培养
3、给予广谱抗菌药物 4、低血压或乳酸 ≥4mmol/l者，给予 30ml/kg晶体液
6小时之 内完成
1、低血压对初始液体 复苏无反应者，给予血 管升压药以维持平均动 脉压（MAP） ≥65mmHg
2、容量复苏后仍持续 低血压，或初始乳酸 ≥4mmol/l者，测量 CVP和中心静脉氧饱和 度
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2014-2015三大RCT实验
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2014-2015三大RCT实验
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2014-2015三大RCT实验
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2016年6小时集束化治疗中的第二点做了更新
即将原来的测量CVP和中心静脉氧饱和度改为重复评估容量状态和组织灌 注。实现两者的方法要么选择使用生命体征、心肺、毛细血管再充盈、脉 搏及皮肤变化，要么使用更高级的办法，即以下情况中： 沿用CVP 沿用中心静脉氧饱和度 床旁超声 被动抬腿试验或补液试验以动态评估液体反应性
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使用抗生素前抽取血培养
1、培养的灭菌可在给予第一剂合适的抗菌药物几分钟内发生 2、不应该为了获得血培养延迟给予适当的抗菌药物治疗。
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
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给予血管加压药
第一步：去甲肾上腺素并滴定剂量（可达35-90µg/min，剂量个体化），目标MAP65mmHg；
第二步：如果上述方案能维持目标血压，则继续单用去甲肾上腺素，或加用血管加压素 （0.03U/min）以期降低去甲肾上腺素的使用量； 第三步：如果上述方案不能维持目标血压，且判断为对去甲肾上腺素反应差，则加用血管加压素 （0.03U/min）并可考虑静脉使用激素以期达到目标血压； 第四步：如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用肾上腺素（可达20-50µg/min，剂量 个体化）并静脉给予激素以期达到目标血压； 第五步：如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用苯肾上腺素（可达200-300µg/min， 剂量个体化）以期达到目标血压。