ACEI/ARB: 双侧肾动脉狭窄
高血压合并左室收缩功能障碍
心脏 收缩功 能障碍
• ACEI 和β阻滞剂 • 如果ACEI不耐受: ARB 如需其他治疗 : • 利尿剂 (噻嗪类控制血压; 袢利尿剂控制容量) • 对III-IV级心衰或既往心梗: 醛固酮拮抗剂
如果需要其他降压治疗: • ACEI / ARB 联合 • 长效二氢吡啶类CCB(氨氯地平)
LDL-C<2.6
3
同时具有下列中的任两项： 1、吸烟； 2、男性≥45，女性≥55岁 3、HDL－C <1mmol/L
LDL-C<2.6
不符合上述情况， 但 LDL-C ≥ 3.4mmol/L的高血压患者， 建议服用他汀类药物将 LDL-C 降至 3.4mmol/L；其他情况建议 LDL-C 降至 2.6mmol/L（100mg/dl） 以下。
*低危且危险因素得到良好控制者使用ACEI可获益
短效硝苯地平
高血压合并近期STEMI 或non-STEMI
合并心衰
长效二氢吡啶 类CCB* (即氨氯地平)
近期 心梗
β阻滞剂和 ACEI或 ARB
β阻滞剂的 禁忌症或 效果不佳
长效CCB
*避免使用非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米或地尔硫卓)
高血压合并糖尿病
阿托伐他汀 10~20mg Qd
瑞舒伐他汀 5~10mg Qd
THANK YOU
目标血压 <130/80mmHg
合并肾病
ACEI或 ARB
糖尿病
SBP超过目标值20 mmHg 或DBP超过目标值10 mmHg 可考虑起始2药联合治疗
不合并肾病
1. ACEI 或 ARB 2. 噻嗪类利尿剂或二氢 吡啶类CCB
合并CKD的患者使用ACEI或ARB应监测血钾和血清肌酐水平。 没有蛋白尿的患者不推荐联合ACEI和ARB.
03
降压药物的种类
04
特殊人群降压治疗
PART 01
起始降压药物治疗时机
起始药物治疗时机
正常高值，不推荐（ 建议开始药物治疗（Ib）， 1级高血压患者（低危） 应当考虑药物治疗（IIa B）
老年高血压患者(SBP>160mmHg)
02
建议开始药物治疗（IA）， (SBP140mmHg-150mmHg) 应当考虑药物治疗（IIb C）
《国家基层高血压防治管理指南2017》
学习分享
广州市从化区街口街社区卫生服务中心 杨志华 2018-5
适用范围
适用机构
本指南适用于基层医疗卫生机构，包括：社区卫生服务 中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室。
适用人员
本指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者。
血压水平的定义和分级
在未用抗高血压药的情况下, 非同日3 次测量, 收缩压>140 mmHg 和( 或) 舒张压>90 mmHg, 可诊断为高血压
• • 已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化的高血压患者，建议长期服 用他汀类药物，使LDL－C降至1.8mmol/L以下。 无上述心血管病，但合并下述疾病或情况时，也应服用他汀类药物：
慢性肾脏疾病
LDL-C<1.8
1
糖尿病
2
4
LDL-C<2.6
严重高胆固醇血症： TC ≥7.2mmol/L LDL-C ≥4.9mmol/L
3级高血压 2级高血压 SBP ≥180 和/或 DBP ≥110
1级高血压
正常高值 SBP 120～139 和/或 DBP 80～89 SBP 140～159 和/或 DBP 90～99
SBP 160～179 和/或 DBP 100～109
注：⑴、摘自2010《中国高血压防治指南》； ⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； ⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
他汀类药物用法
具体用药
注：他汀类药物总体耐受性好， 但有导致肌病、 横纹肌溶解、 转氨酶升高等副作用的可能， 且 随剂量增加风险升高。 对初始用 药的患者， 6 周内应复查血脂、 转氨酶和肌酸激酶， 无不良反应 且 LDL-C 达标后， 可调整为 612 个月复查一次。
普伐他汀 20~30mg Qn
诊室血压测量：规范动作
去除可能有影响的因素（测量前30 饮咖啡或茶等，排空膀胱）。 分钟内禁止吸烟、
测血压进取坐位，手臂有支撑（比如放在桌上）。 血压测量时安静，不讲话。
读数精准
血压计、上臂、心脏三点一线
袖带放置在肘横纹上2-3cm， 高度和心脏水平一致； 安静休息至少5 分钟，测量 时取坐位，双脚平放于地面
A+D
PART 04
特殊人群降压治疗
高血压合并缺血性心脏病
稳定性 心绞痛
β阻滞剂 长效CCB
•联合使用非二氢吡啶类CCB与β阻滞剂应谨慎 •左室收缩功能异常：避免使用非二氢吡啶类CCB（维拉帕米或地尔硫卓） •没有心衰的情况下不推荐ACEI和ARB联合 •ACEI 推荐用于多数已有CAD的患者*
非二氢吡啶类CCB
高血压合并脑血管病
•所有卒中或TIA患者都应在急性期之后考虑降压治疗
卒中 TIA
优选 ACEI / 利尿剂联合
综合干预管理
阿司匹林
已患冠心病、缺血性卒中、外周动 脉粥样硬化的高血压患者，血压稳 定控制在150/90mmHg以下，建议 服用阿司匹林75~100mg Qd
综合干预管理
<140/90 <130/80 <130/80 <130/80
在患者能耐受的情况下，逐步 降压达标。 如能耐受，以上全部患者的血 压水平还可以进一步降低。 舒张压低于60mmHg的冠心
<130/80 <140/90 <150
病患者，应在密切监测血压的 情况下逐渐实现降压达标。 针对不同人群，细化降压目标值
家庭血压测量方法
血压未达标、 不稳定的患者
血压达标且 稳定的患者
连续测7天 早晚各1次 清晨 （6:00-10:00） 晚上 （18:00-21:00） 每周测量1-2天 早晚各一次
早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服用降压药物前
01
起始降压药物治疗时机
治疗
CONTENTS
02
目标血压及治疗策略
降压药物治疗的原则
• • • •
小剂量 联合用药 个体化 尽量应用长效制剂
应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合 并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药 物，有时又可将这些临床情况称为适应证
PART 03
降压药物的种类
血管紧张素 转换酶抑制 剂
血管紧张素 Ⅱ受体阻滞 剂
无合并症患者降压治疗流程
高血压合并非糖尿病性慢性肾病
目标血压 <140/90mmHg
慢性肾 病和蛋 白尿 *
ACEI或 ARB
附加治疗: 噻嗪类利尿剂. 可替换治疗: 如果容量过 度负荷,改用袢利尿剂
* 白蛋白：肌酐比值 [ACR] > 30 mg/mmol，或尿蛋白> 500 mg/24hr 合并CKD的患者使用ACEI或ARB应监测血钾和血清肌酐水平。 没有蛋白尿的患者不推荐联合ACEI和ARB.
04
2、3级高血压患者 建议开始药物治疗（IA）
PART 02
目标血压及治疗策略
2010年中国高血压指南：血压目标
高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症 发生与死亡的总体危险。
一般高血压患者 高血压伴慢性肾病 高血压伴糖尿病 高血压伴冠心病 高血压合并心力衰竭 高血压伴脑卒中 老年高血压
2017年国家基层高血压防治管理指南
有合并症的高血压治疗方案推荐表
患者特征 第一步 第二步 A+B+C3 或 A+B+D4 B+C 或 B+A 或 A+C A+B+D4 C+A 或 C+D 或 A+D A+C 或 第三步 转诊或 A+B+C3+D B+C+A 或 B+C+D
心肌梗死
A+B2 B或 A或 C A+B2
心绞痛
心力衰竭
转诊或 A+B+D4+C3
C+A+D
脑卒中
C或A或D
糖尿病或
A
A+C+D
慢性肾脏疾病 5
2 3 4 5 两药合用，应从最小剂量起始，避免出现低血压。 C 类用于心肌梗死时，限长效药物。C 类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药； D 类用于心肌梗死时包括螺内酯；用于心力衰竭时包括袢利尿剂和螺内酯。 肌酐水平首次超出正常，降压治疗方案建议由上级医院决定。