座右铭——天道酬勤厚德载物核心价值观——正直关爱敬业合作文化精神——高标准、严要求、勇创新永慈宗旨——救死扶伤、康复为本手术室工作制度及职责规章制度严格化工作落实严谨化技术操作规范化服务质量高标准化团队整合高素质化护士行为准则：严谨、自律、自转、互动手术室管理工作制度第二部分：手术室管理工作制度目录1、手术室工作制度*-----------------------------------------------32、手术室管理制度 * ---------------------------------------------43、查对制度* ----------------------------------------------------64、手术室消毒隔离制度* -------------------------------------------105、手术室环境维护制度及感染监测制度* -----------------------------136、手术室进出管理制度* -------------------------------------------167、手术间管理制度*-----------------------------------------------188、择期手术预约制度 9、急诊手术管理制度 10、感染手术管理制度----19-2111、手术室器械外借制度-------------------------------------------2212、手术室无菌物品的保存和隔离制度* -----------------------------2313、卫生清洁制度(含层流系统) -------------------------------------2414、手术室医疗废物管理制度* -------------------------------------2615、手术标本送检制度 * -----------------------------------------2716、物品清点及交接班制度 * -------------------------------------2817、手术室安全制度 * -------------------------------------------3018、手术室术前访视制度* ------------------------------------------3219、手术室整体护理-----------------------------------------------3320、手术室接送病人制度* -----------------------------------------3521、手术室不良事件报告制度 * ------------------------------------3622、手术室各岗位工作职责（另一面）-------------------------------3-822、手术室护士工作质量调查表-------------------------------------923、手术室护士技术能力要求和工作标准-----------------------------10手术室管理工作制度一、手术室工作制度1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确；遵循三通道流程标准。

2、天花板.墙壁.地面无裂隙，表面光滑，有良好排水系统，便于清洗消毒。

3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。

4、手术器具及物品必须一用一灭菌；洗手刷应一用一灭菌。

5、手术用器具.物品的清洁和消毒灭菌符合要求.加强消毒灭菌质量监测。

6、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

7、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。

8、岗位职责明确、班次有序、严格执行交接制度和物品管理制度。

9、严格执行卫生、消毒制度，每周固定卫生日。

9、严格限制手术室内人员数量，控制人流、物流。

10、术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

出入车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。

11、手术后的医疗废物分类放置、置黄色塑料袋内，封闭运送、处理。

12、监测：对部分灭菌物品、洗手消毒液、物体表面、工作人员手及空气等定期采样作生物监测、达标。

13、手术室应定期对空气净化装置进行保养与净化效果监测；二次手术之间应再次消毒，每周进行一次总消毒。

手术室管理工作制度二、手术室管理制度1、手术室应严格执行消毒隔离制度，杜绝医源性感染的发生。

2、各类工作人员严格执行无菌技术操作规范，医护人员都有责任参与规范的监督。

3、进入手术室人员必须遵守手术间管理制度，责任管理严谨。

4、进入手术室人员应按手术室更衣流程，并配合指导要求。

5、各类人员工作中要严格执行查对制度，安全警钟长鸣。

6、参观人员应遵守其管理制度，在不影响手术的前提下完成参观活动。

7、各手术科室应遵守择期手术预约制度，配合手术室安排手术。

8、急诊值班医师按急诊手术管理制度，配合各主班护士及时顺利完成急诊手术。

9、感染手术应严格执行感染手术管理制度，严防交叉感染。

10、各手术科室应遵守手术室器械外借制度，配合各主班护士的工作。

11、手术室依据层流系统管理制度配合其他相关部门的工作，保证系统的正常运行。

12、手术室严格执行无菌物品管理制度，各类人员均有责任进行监督。

13、手术用药由专人按药品管理规定进行管理，其他人员应协助支持负责人工作。

14、各相关环节工作人员严格执行病理管理制度，严防差错。

15、本室人员严格执行交接班制度，确保工作的连续性。

16、护理人员应按照术前访视制度，作好围手术期护理。

17、手术病人的接送交接制度17、坚持护理查房制度，积极总结、分享经验教训。

18、护理人员应遵守护理操作前告知制度，取得病人的理解和配合。

19、对各类突发事件.各主班人员应遵循抢救及特殊事件报告和处理制度。

20、发生护理差错事故应遵循护理差错事故登记、报告制度进行处理。

21、遇有医疗纠纷或事故应遵循医疗纠纷或事故处理程序进行处理。

22、遇有护理投诉应遵循护理投诉管理制度进行处理。

23、所有护理文件均按护理文件书写规定书写：客观、及时、整洁、准确、规范。

24、手术室各类护理人员应自觉遵守弹性排班制度、遵守本室考勤管理规定。

25、手术室各类护理人员效益工资基于医院分配制度计算、发放；做好工作量统计。

26、按照工作职责做好相关台账记录，护士长严格督查审核关注执行过程正确无误。

手术室管理工作制度三、手术室查对制度（一）、手术病人查对制度 手术查对：1、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查 (2)患者入手术间时查 (3)麻醉前查 (4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。

十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2．核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。

把好“四关”： （1）接病人之前，与病房护士查对。

（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。

（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对 （4）手术前后与手术医生查对。

(5) 手术病理送检与责任医生查对。

（1） 接病人之前，与病房护士查对：手术病人与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。

手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药、输血前九项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（CT 、X 线片）.评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

（2）进入手术间之前，与巡回护士查对：护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

病人体位摆放是否正确、安全、舒适，尽可能暴露术野，防止发生坠床和压疮。

（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对：手术人员(手术医师和手术护士)手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。

在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。

（4）手术前后与手术医生查对：洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同查对手术内器械、大纱布、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单并签名。

术前、术后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医生关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

（5）手术病理送检与责任医生查对：手术切除的活检标本、标本由洗手护士与手术者核对后、正确执行标本登记、核对制度，由专人负责病理标本的送检。

（二）、无菌物品查对：查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

手术物品查对：（1）体腔或深部组织手术使用器械.缝针.纱布.纱垫等须认真清点核对数目。

（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

（4）清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

（三）、输血查对制度依据卫生部《临床输血技术规范.》的要求.制定抽血交叉配血查对制度，取血查对制度、输血查对制度；输血过程中的安全要求：配血一次一人一管，输血一次一人一份，不能同时采两个人的血标本、更不能同时给两个人输血；1、抽血交叉配血查对制度①认真核对交叉配血单、病人血型化验单.床号、姓名、性别年龄、病区号.住院号②抽血时要有2名护士.做到一人一次.一采；一人抽血一人核对核对无误后执行。

③抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤抽血时对化验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2、取血查对制度到血库取血时，应认真做到核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误，血袋须放入铺上无菌巾的治疗巾的治疗盘或保温容器内取回。