工业企业计划用水情况年报表
法人单位名称（盖章）： 行业大类代码: 行业大类名称: 单位地址：
工业取水量（立方米） 按取水用途分 合 计 项目 1 间接冷却 工艺取水 锅炉取水 水 2 3 4 合 计
年 （本表于次年十日前报送）
其它用途取水量（立方米） 按取水用途分 基建取 生活取 水 水 6 7 合 其它 8 9 计 间接冷 却水循 环量 10 重复利用水量（立方米） 按回用水性质分 锅炉冷 工艺水 凝水回 回用量 用量 11 12 其它 13
表 号： 制表机关： 批准机关: 批准文号： 有效期至：
万元工 万元产 工业增 业增加 万元产 工业用水 工业总产 值取水 排放水 加值 值取水 值取水 重复利用 值（万 量（立 量（立 （万 量（立 量递减 率（%） 元） 方米/ 方米） 元） 方米/万 率（%） 万元） 元) 14 15 16 17 18 19 20
自来水
地表水
地下水ห้องสมุดไป่ตู้
合计
27
28
29
30
31
33
34
35
合计 自来水 地表水 地下水
⑴ ⑵ ⑶ ⑷ 统计负责人： 填表人： 联系电话： 本单位第 期水平衡测试于 年 年 月 月完成 日
单位负责人：
报出日期：
5
合计 自来水 地表水 地下水
01 02 03 04 节水技措项目完成情况 项目名称 投资 （万 元） 节水量（立方米/ 月）21
其中：经过处 理的地表水 （中水） 05 计划取水 量（立方 米） 项目 22 节（+） 产品取 实际取水 本年累 水定额 量（立方 超（-） 去年同期 计产量 （立方 实际取水 主要产品 产品计 米） 水量（立 米） 量（立方 名称 量单位 方米） 米） 23 24 25 26 本年累计取水量（立方米） 自来水表安装使用情况（以供水部门缴费凭证为准） 单位产 品取水 量（立 取水量（立方 水表口 上年示 本年示 方米） 水表位置(一级表） 米） 径 数 数 32 36