供货单位（盖章）：
制表：年月日
2-1-7
预拌混凝土出厂质量证明书
供货单位：编号：
定货单位
河南省建筑安装有限Βιβλιοθήκη 司合同编号工程名称
元宝山机动车维修统合市场
配比编号
浇筑部位
5#、6#楼地梁下垫层
供应数量
43
混凝土标记
A C15-180-GD31.5-P.O
供应日期
2011.4.1
原材料名称
水
水泥
砂子
石子
附剂1
附剂2
掺料1
掺料2
品种与规格
饮用水
P·O42.5
中砂/
5-31.5mm碎石
泵送剂
/
/
F类I级
试验编号
其它要求（按合同规定有其它要求的需填写）
（供方）28天强度补报
成型日期
2011.4.1
试验日期
混凝土标记
A C15-180-GD31.5-P.O
试验编号
预拌混凝土出厂
质量证明书编号
实测强度
其它要求（按合同规定有其它要求的需填写）