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NSTE-ACS是一种不稳定的冠脉状态，容易再 发缺血事件和其他导致近远期死亡或MI的并发 症。ACS管理策略（包括抗缺血、抗栓药物治 疗以及冠脉血运重建等）均指向（directed to ）预防和降低这些并发症和改善预后
2007 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南2 运用这些原则并结合理性的临床判断，是为 了降低有症状提示的UA/NSTEMI患者的心 脏损伤和死亡风险
• 所有ACS患者，包括：
急诊PCI
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择期PCI
药物治疗者
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
《共识》对强化他汀治疗的定义
• 强化他汀治疗的定义：大剂量和/或大幅度降低LDL-C值 的他汀治疗 • 急性期强化治疗是他汀剂量的强化
2009 年vs 2007年北京市25 岁以上居民急性冠心病事件发生率
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急性冠心病事件发生率
35~44 岁男性急性冠心病 事件发生率
上升8.1%
上升30.3%
2013中国心血管病报告
《ACS患者强化他汀治疗专家共识》 强化他汀治疗的主要适用人群
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《共识》对ACS患者强化他汀治疗 具体方案的推荐
1. ACS患者入院后，应尽早 (24小时内) 启动强化他汀治疗；
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2. 入院后应常规在 24小时内进行基线血脂水平检测，但强化 他汀治疗并不依赖于基线血脂水平，对于基线 LDL-C 水平 低于1.8mmol/L（70mg/dl）的患者，同样能够从强化他 汀治疗中获益；
1995年对比2010年
30天死亡率（%）
无再灌注治疗：18.9%vs 8.7%; 调整 OR. 0.47,95% CI,0.32-0.70 溶栓治疗 ：8.2% to 2.1%;
调整OR, 0.29,95% CI, 0.11-0.76,
PPCI：8.7% to 3.2%; 调整 OR, 0.29,95% CI, 0.15-0.58
分析法国15年间STEMI患者30天死亡率显著降低， 主要归因于对AMI患者管理的大幅改善，包括更频 繁实施再灌注治疗，更频繁使用PPCI作为再灌注治 疗手段，和使用基于循证证据的药物治疗（包括抗栓 药物，他汀，beta受体阻滞剂，ACEI/ARB）
“早期强化”他汀治疗国人证据不断积累： ——预防围术期心梗
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ACS患者“早期强化”他汀治疗的意义（一）：
预防围术期心梗
治疗干预 术前24h阿托伐 80mg vs 未用他汀
研究
入选患者 择期PCI（包括无症状、稳 定和不稳定心绞痛），之前 未用他汀（n=668）
围术期MI（CK-MB） ↓44% （P=0.014）
——
入选13项研究，共3341例 接受PCI治疗患者
术前高剂量他汀 vs 低剂量或无他汀
30天MACE(死亡， MI，目标血管重 ↓ 44%，P<0.00001 建)↓ 44%， P<0.00001
1. Briguori C, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:2157-2163 2.David E, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1099-1109; 3. Patti G, et al. Circulation. 2011;123:1622-1632
术后30天主要心脏 事件(再发MI，心力 广州军区 入院后30min内阿托伐 ACS，急诊或择 衰竭，再发心绞痛需 ALT>3XULN：两组均无 广州总医 40mg vs 20mg，各维持1 期PCI，n=100 住院治疗)：40mg组 CK>10XULN：两组均无 2 院邱健等 个月 较20mg组显著降低 （P<0.05） 30天MACE事件 【心脏死亡, 非致死 AST/ALT >3XULN：两组均无 Xing Long NSTE-ACS患者， PCI术前12h阿托伐80mg， 性MI,血管重建 3 Yu等 之后40mg/d vs安慰剂 CK>5XULN：两组均无 n=81 （PCI或CABG）】 显著降低(P=0.0161) 广西医科 术前2天阿托伐他汀80mg/d，大剂量阿托伐他汀显 大学第一 不稳定心绞痛患 术后40mg/d 著降低炎性因子hs—— 附属医院 者，n=48 vs瑞舒伐他汀20mg/d ,术 CRP的水平 李浪等4 后10mg/d （P<0.05） 河北医大 回顾性分析，择 术前常规剂量他汀治疗vs非 围术期心肌损伤发生 二院崔炜 期PCI患者 —— 他汀治疗 率：NS 5 等 n=293 1. 2. 3. 4. 5. 李京倡， 张晓 中国现代医学杂志 2012;22(31):61-64 吴涛, 邱健, 洪长江等 实用医学杂志 2011;27(13):2422-2424 Xing Long Yu, et al. Coron Artery Dis.2011;22(1):87-91 苏强，李浪. 临床心血管病杂志 2013,29(6):420-426 李汭傧, 崔 炜, 刘 凡等 临床荟萃 2012;7(18):1580-1583
– 建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量 – 目的是保护心肌、降低围术期心梗和主要不良心脏事件发生率；
• 长期强化治疗是为达到治疗目标的强化
– 建议LDL-C水平达到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50% – 目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
ACS患者早期强化他汀治疗的意义（二）： 早期强化，更早带来心血管事件风险降低的获益
同为AMI患者，不同时间启动他汀获益不同
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CARE和LIPID ↓1.0%的绝对风险 CARE：入选AMI后3-20 个月的患者，LIPID：入选 P=0.02 ACS后3-36个月的患者，普 安慰剂 致死或非致死卒中（%）
1. 2. 3. 4.
PCI术前使用大剂量他汀以降低围术期心梗是合理 的（IIa，A/B*）
所有无禁忌症的NSTEMI-ACS患者，无论胆固醇水 平，应于入院后早期（1-4天）开始他汀治疗
所有无禁忌症的STEMI患者，应于入院后早期开 始或继续大剂量他汀治疗，无需考虑初始胆固醇 水平（I，A） 所有无禁忌症的STEMI患者应开始或继续高强度 他汀治疗（I，B）
无再灌注治疗
溶栓治疗
PPCI
JAMA. 2012;308(10):998-1006
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分析STEMI患者48小时内药物管理变化： 早期他汀治疗是30天死亡降低的重要原因之一
抗血小板药物
药物使用比例（%） 药物使用比例（%）
GP IIb/IIIa抑制剂
Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.
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死亡率： 女性6.4%； 男性5.8%
累积死亡率 (%)
NSTEMI-ACS治疗的终极目标： 降低死亡，预防CV事件
2011 ESC NSTEMI管理指南1
MACE事件
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NAPLES II1
所有院内事件（死 亡，MI，血管重 建）↓37% （P=0.029）
入选21项侵入性手术前他 2010 年JACC 汀治疗研究，共4805例患 术前他汀治疗与常规 术后MI 2 荟萃分析 者，侵入性手术定义为PCI、 治疗对照 （↓ 43%，P<0.0001） CABG和非心脏手术 2011年 Circulation 荟萃分析3
3. 通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mg qd等； 4. 长 期 强 化 他 汀 治 疗 目 标 是 LDL-C<1.8mmol/L 或 降 幅 >50%； 5. 强化剂量的他汀治疗应维持3-6个月，其间复查血脂水平， 并可适当调整他汀剂量，确保LDL-C 水平低于 70mg/dl或 降幅>50%
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
《共识》为何推荐
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急性期“尽早”“强化”他汀治疗？
综观ACS、PCI相关指南： “早期”“强化”他汀管理策略受到推荐
2011ACCF/AHA/ SCAI PCI指南 1 2011 ESC NSTEACS指南 2 2012 ESC STEMI 指南 3 2013 ACCF/AHA STEMI 指南 4
1. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054 2. JACC 2007,50(7):e1–157
我国ACS发病率呈上升趋势
• 2013中国心血管病报告： 2007 年~2009年，北京市25岁以上居民发 生急性冠心病事件共68,390 例，年龄2/10 万）
研究 郑州大学 第一医院 李京倡等1 入选患者 ACS择期PCI术 （包括急性MI和 UAP），n=136 治疗干预 术前12h阿托伐80mg，术 后80mg/d vs术前12h 20mg，术后20mg/d，连 续服用6个月 主要终点 随访1年MACE： 80mg组显著低于 20mg组（P<0.01) 安全性 两组患者均未出现肝肾功能严重损害、 肌痛等严重不良反应 ALT增高：8.9% vs 5.9%，P>0.05 肌无力：2.9% vs 1.5%，P>0.05