人为因素原则提醒我们
差错是大脑不可避免的缺点！
“人为差错”的一种定义就是 “人类本性”。
人类会犯“愚蠢”的错 误
人无论经验、智力、动机或者警戒度如何， 都会犯错。
活动 想一想你最近在工作或研究之外犯的“愚蠢”的错误， 然后和同事讨论，并说说你认为它们为什么会发生
医疗保健方面出现问题
o 在工作场地发生差错时，可能对患者造成问 题。
Larson
根本原因分析
由美国退伍军人事务部成立 国家患者安全中心
/NCPS/curriculum/RCA/index.html
RCA模型
o 回答以下问题的严格机密方法：
o 发生了什么？ o 为什么会发生？ o 我们要做什么防止它再次发生？ o 我们如何知道我们的行动改善了患者安全？
o I 生病 o M 用药
o 处方、酒精和其他
o S 压力 o A 酒精 o F 疲劳 o E 情绪
我今天工作安全吗？
Jensen, 1987
事件监控
o 搜集和分析可能对组织中任何人造成伤害 或已经造成伤害的任何事件信息
o 组织从差错中吸取教训的能力的基本组成 部分
消除差错陷阱
o 事件报告系统的一个主要功能就是确定重复 出现问题的领域——被称为“差错陷阱” （Reason）
易导致差错的个人因素
o 记忆力有限
o 以下情况导致差错更易发生：
o 疲惫 o 压力 o 饥饿 o 疾病 o 语言或文化因素 o 侥幸态度
请不要忘记……
如果你
o 饿了（Hungry） H 暂
o 生气了（Angry） A 停
o 迟到了（Late）
或
L休
o 累了（Tired）…… T 息
表现塑造因素“检查表”
memory
错误
Mistakes
规Ru则le-型ba错se误d
mistakes
Kno知w识led型ge错-ba误sed
mistakes
Reason
增加差错风险的情况
o 不熟悉任务* o 经验不足* o 时间不足 o 检查不充分 o 程序较差 o 人用设备界面较差
Vincent
*尤其在同时缺乏监管的情况下
o 确定并消除这些陷阱是差错管理的主要功能 之一。
Error traps
Hindsight Bias
事件之前
事件之后
Modified from Cook, 1997
文化：一个可取的定义 （Reason）
与组织的结构和控制系统相互作用形成行为 准则（在这里的行事方式）的共同价值观（ 什么更重要）和信念（事情如何运作）
话题5 了解差错并从中吸取教训
学习目标
了解差错的本质，以及医疗保健如何能从差 错中吸取教训，以提高患者安全
知识要求
解释术语： 差错、违规、幸免事件、后视偏差
能力要求：
o 了解从差错中吸取教训的方法 o 参与不良事件的分析 o 实践策略以减少差错
差错
简单的定义：
o “意图做正确的事情时，却做了错误的事情”
Safety culture
工作场地的文化
o 作为一名初级医生很难“改变世界”
o 但是……
o 你可以留心寻找改善“系统”的方法 o 你可以为你工作环境中的文化作出贡献
事件报告和监控策略
o 其他包括：
o 匿名报告 o 及时反馈 o 公开承认事件报告导致的成功 o 报告未遂事件
o 可以得到“免费的教训” o 调查可使系统得到改善，并且对患者没有“损失”
Runciman
更为正式的定义：
o “计划的一系列精神活动或身体活动没有达到 预期的结果，且这些失败不能归因于一些机会 因素的介入。”
Reason
注释：违规
故意偏离公认的医疗方案或标准
差错和ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ局
o 差错和结局并不是密不可分的：
o 即使没有出现差错，伤害也可能以医疗并发症 的形式出现在患者身上
o 因为许多差错在伤害出现之前就被发现，因此 即使出现了差错也未对患者造成影响
RCA模型
o 关注预防，而不是责备或惩罚 o 关注系统层面的缺陷而不是个人表现
- 沟通 - 培训 - 疲劳/日程安排
- 环境/设备 - 规则/政策/程序 - 障碍
人为差错减少策略
o 了解自己
o 吃好、睡好、照顾好自己……
o 了解自身环境 o 了解自己的任务 o 准备和计划
o “如果……该怎么办？”
o 在自己的日常工作中加入“检查”
o 不懂就问！
心理准备
o 假设差错能够而且将要发生 o 找出那些最可能导致差错的环境 o 制定好应变措施应对问题、障碍和干扰 o 在心里预演复杂的程序
Reason
Getting the balance right
总结
o 医疗差错是一个复杂的问题，但差错本身是 人类不可避免的一部分。
o 从组织层面思考差错，能从差错中学到更多。 o 根本原因分析是事件分析的一个高度结构化
系统方法。
o 医疗保健中相对独有的情景
o 在其他所有方面，“医疗”差错并没有与众 不同之处
o 它们与存在于医疗保健之外环境中的人为因素 问题并无不同。
差错 Errors
S技过kia术失ll-nbd失alsa误epds、esslips
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