验动物的种类、级别必须符合实验动物许可证的适用范围。其它实验动物部分：必须填写动物种类名、用途和动物来源。 3、请项目申报单位如实填报本表并按表格填写内容实施，如有变更，请及时修改合同，否则将影响后续经费的拨付及项目的验收。 4、科技厅将定期对本表的实施情况进行检查，其结果将作为项目承担单位和承担人的科研诚信记录之一。
证单位部门盖
章
实验动物使用需求情况表
负责人
计划使用地点情况
无菌级
用途
本课题动物实验地 该地点使用许可
点
证号
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科研 广东医学院实验动 SYXK（粤）
物中心
2015-0147
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科研 广东医学院实验动 SYXK（粤）
物中心
2015-0147
□
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科研 广东医学院实验动 SYXK（粤）
物中心
2015-0147
项目名称
分 序号 类 标1 准 实2 验 动3 物4
5
种类 小鼠
实验动物基本情况 级别
普通级 清洁级 SPF 级
/
□
√
大鼠 /
□
√
豚鼠 □
□
□
地鼠 □
□
□
兔
√
□
□
6
犬
√
/
□
7
猴
□
/
□
8
猪*
□
□
□
9
鸡
□
/
□
其 10
它 11
实 12 验 13 动 14 物 16
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使用许可证单位意见： 提供使用许可
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科研 广东医学院实验动 SYXK（粤）
物中心
2015-0147
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手机号码 计划购买实验动物来源情况
该动物生产单位 该动物生产许可证号
广东医学院实验 动物中心 广东医学院实验 动物中心
SCXK（粤）2013-0008 SCXK（粤）2013-0008
盖章 时间：
年月 日
注：1、若申报项目研究内容涉及实验动物，必须符合《广东省实验动物管理条例》要求，请在本表相应空格打“√”和填写内容，盖章后作为附件上传