（公章）
年月 日
省直医疗
专家意见
专家签字： 年 月 日
初次
鉴定
结论
年 月 日
（省直劳动能力鉴定机构公章）
省级医疗
专家意见
专家签字： 年 月 日
最终
评审
结论
年 月 日
（省劳动能力鉴定机构公章）
备 注
本表仅适用于机关、事业单位工作人员因病（非因公）完全丧失劳动能力退休、退职鉴定。此表一式五份，必须如实填报，签字盖章有效。同时报送材料：1、医院诊断证明原件；2、住院病历、心电图、化验单、X光等附带材料；3、身份证复印件；4、个人病退申请。
河北省机关、事业单位工作人员
因病（非因公）完全丧失劳动能力退休、退职鉴定审核表
单位名称：
姓名
性别
民 族
职务
一寸照片
身份证号
参加工作时间
病休
时间
通讯地址
电话
手机
主要伤病史 简 述
（可附页） 申请人签字：年月 日
医疗机构意 见（盖Βιβλιοθήκη ）主治（任）医生签字：年月 日
单位审查意 见
（公章）
年 月 日
主管部门审查意见