姓名住院号：
现病史：患者自诉于入院8月前不摔伤右前臂部,曾在我院就诊住院,诊断为“右尺骨骨折”，因右侧尺骨骨折，给予手术切开复位内固定治疗，术程顺利，术后恢复良好，内固定物未取出一直寄留于肢体内，近期因手持重物后感右侧尺骨疼痛，休息后缓解，无活动受限。

遂于今日前来我院要求取出内固定物，经门诊收住。

入院症见患者神志清楚，精神可，右上肢轻微疼痛，二便调，纳眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

既往史：平素身体健康，否认有“肝炎、结核”等传染病史。

否认有输血史。

否认有药物、食物过敏史及中毒史。

既往有右前臂外伤史及手术史8月。

个人史：出生于本地，否认有疫水疫情接触史，个人生活规律，无特殊不良嗜好，预防接种史不详。

婚育史：未婚未育。

家族史：家庭成员体健，否认有家族性遗传病史。

中医望、闻、切诊：
神色形态：神志清楚，精神可，面色红润，步入病房，自动体位。

语声气息：语音清晰，声音宏亮，呼吸匀称。

舌象：舌质淡红，苔薄白。

脉象：脉弦。

体格检查
T:36.2℃ P:86次/分 R:21次/分
神志清楚，精神良好，面色红润，营养中等，形体适中，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，眼结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0㎜，对光反射灵敏。

耳、鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈动、静脉未见明显异常。

双侧胸廓对称无畸形，语颤无异常改变，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。

心尖搏动正常，位于左侧第四肋间与左锁骨中线相交处，未触及心包摩擦感，叩诊无异常，心率103/分，心律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

全腹平坦，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，
姓名住院号：
双肾区无压痛、叩击痛，腹部未叩击移动性浊音，肠鸣音约5次/分。

脊柱未见畸形。

右前臂详见专科检查，双下肢及左上肢未见明显异常。

神经系统示各种生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：右上肢未见明显畸形，右前臂尺侧纵行切口，长约5cm，愈合良好，未见红肿及分泌物，局部触及内固定钉尾及接骨板，右腕关节活动良好，右上肢末梢血运良好。

辅助检查：
DR示：右尺骨骨折内固定术后对位对线良好。

入院诊断：
中医诊断:骨折病
气血不足证
西医诊断:右尺骨骨折术后
副主任医师： /赵文峰。