见证送检
监督抽检
委托抽检
填 检验项目 写
检验依据
抗渗性能 GB/T50082-2009
同条件
报告依据
一式4份 其它要求：
备注
取样人
取样证号
电话
ห้องสมุดไป่ตู้
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的直实性负责，提供一切必须的合
作，
并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]：
年月日
见证单位
见证人
见证证号
电话
到样日期
年月日
样品编号
检 测 评审意见
样品符合标准/规范要求 需要说明：
样品不符合标准/规范要 求
机 构
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
填 超过留样期限的样品。
写 客服热线:
传真号码:
业务受理员[签字]：
年月日
检验费
金额（大写）
仟
佰
拾
元
检测机构名称
受控号：
混凝土抗渗试块检验委托单
No:
委托单位
工程地址
工程名称 工程部位 强度等级
工程1
组数
混凝土抗渗试块检验委托单 混凝土抗渗试块检验委托单 混凝土抗渗试块检验委托单
（最新）
（最新）
（最新）
抗渗等级
成型日期
年月日
年月日
年月日
养护条件
标养
委
托砼生产厂家
同条件
标养
同条件
标养
方 检验性质 普通送检
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址:
投诉电话：