7
指南
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指南流程
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主要病情与治疗药物--（D1，D2）
患者循环稳定，不需要血管活性药物维持血压， 出血情况好转，大便：230ml暗红色血便，未见有活动性出 血，凝血功能无异常， Hb正常:93g/l，PLT: 76×109/L 血压波动在130-150/70-90mmHg，心率波动在80-100次/分， 入院后入量：565ml，其中尿量：765ml，胃液：10ml，大便： 230ml暗红色血便，Hb:93g/l，
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药学监护点—安全性监测2
• 患者输注血浆、胶体、红细胞，大量的成 分输血及非血浆胶体液的输入均可使受者 血液中因失血而已大量丢失的凝血因子、 调理素又被稀释, 即出现“洗空效果”, 导致凝 血功能障碍的加重及免疫功能低下。所以, 在大量成分输血时, 要注意调理素(冷沉淀物 中含量较多)、凝血因子的补充。 • 监测本患者凝血功能、血小板数检查一直 正常。
4
既往史
• 2年前出现过排黒便， • 查胃镜发现十二指肠溃疡并出血， • 药物治疗后停止，未作进一步诊治。 。
5
入院诊断（入ICU诊断）
• 上消化道出血原因待查
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患者特点
• 中年男性，急性病程； • 上消化道出血原因不明，根据临床Rockall 评分系统，评为4分，属中危患者； • 2年前发现十二指肠溃疡并出血，药物治疗 后出血停止，未作进一步诊治。
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讨论----埃索美拉唑与奥美拉唑
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讨论--埃索美拉唑与奥美拉唑
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THANK YOU!
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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讨论----埃索美拉唑与奥美拉唑
• 埃索美拉唑在肝内代谢以CYP3A4为主，较 少通过CYP2C19，R型异构体则相反。由 于代谢的差异，埃索美拉唑肝脏的内生清 除率比R型异构体低，所以其血浓度高而持 久，AUC高，更多进入胃壁细胞的微管系 统，形成的磺酰胺类产物，对质子泵作用 增强，抑制胃酸分泌。
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指南流程
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药学监护点—安全性监测1
• 奥美拉唑，本药在体内完全被肝微粒细胞色 素P450（CYP）系统催化而氧化代谢，由于 氧化代谢存在明显个体差异，主要表现为某 些个体对药物的羟化代谢能力低下或有缺陷 ，使原形药物消除减慢，半衰期延长，AUC 明显增加，故需要监测肝功能。 • 本患者肝酶各项及凝血均无异常。
一例上消化道出血PPI治疗
蒋 澜 2012-7-3
1
患者信息
• 陈某，男，48岁 • 身高172cm，体重66kg， 体重指数（BMI）22.31， 体表面积1.92m2 • 入院时间：2012-5-15 转入ICU ：2012-5-15 • 转出ICU：2012-6-1
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主诉与现病史--1
• 主 诉：呕吐暗红色血及排黒便3天 • 现病史：缘患者3天前（5月22日）无明显 诱因出现呕吐鲜红色血液，量少，测血压 96/60mmHg，心率88次/分，神志清楚，无 恶心，无腹痛，无腹胀，无排暗红色大便 ，无头晕，无大汗淋漓，未作特殊处理， 后呕血量逐渐增多；
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讨论
• 指南推荐使用奥美拉 唑80mg 首剂 8mg/h 泵注维持72小时迅速 升高胃液pH＞6并维 持以稳定血栓形成， 而本患者使用埃索美 拉唑80+8是否恰当？
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讨论---埃索美拉唑与奥美拉唑
• 奥美拉唑是R型和S型两种光学异构体1：1 的混合物．而埃索美拉唑是单一的S型异构 体，在肝内全部由细胞色素450酶系(CYP) 的CYP2C19和CYP3A4代谢形成无抑酸活 性的5-羟、5-O-去甲和砜类代谢物。 • 80％由尿排出，余者由粪排出，仅1％以原 型经肾排出。肾功能不全病人的AUC与正 常人基本一致。
• 术后予以输血浆400ml • 头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑加强抗感染， • 抑酸治疗改为奥美拉唑40mg q8h ivdrip。
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指南流程
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主要病情与药物治疗--（D6 D7）
• (D6)患者胃管、大便引流减少，血红蛋白无 明显减低，已无活动出血仍腹胀明显，与 肠内积血有关，今给予灌肠清除积血。抑 酸治疗同前。 • （D7）患者腹胀，胃管引流液颜色变淡， 灌肠后解较多黑便，血流动力学稳定，已 无活动性出血，转出SICU回普通病房继续 治疗。
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主诉与现病史--2
• 现病史： 5月24日入住东莞太平人民医院，治疗后 仍有呕血， 下午3点排暗红色大便400ml后出现全身抽 搐，并呕吐鲜血1次，量约100ml,血压明显 下降，心率减慢，转重症监护室。插胃管后 见继续有暗红色血液流出，继续排血便。 患者家属要求转送我院，于5月25日23:30 入住我院SICU。
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主要病情与药物治疗--（D4）
• 埃索美拉唑80mg 首剂 ivdrip，8mg/h ivpump，（停用奥美拉唑） • 云南白药4mg qid 鼻饲 • 去甲肾上腺素1mg+冰盐水100ml q6h鼻饲 • 继续输血、补液
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主要病情与药物治疗--（D5）
• 复查血HGB进行性下降，上消化道活动性 大出血，送手术室行剖腹探查+胃大部切除 术。
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指南流程
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主要病情与治疗药物--（D1，D2）
• • • • • 奥美拉唑 40mg q4h ivdrip ， 奥曲肽 0.1mg ivdrip ，25ug/h ivpump 特利加压素 25ug/h ivdrip ， 5%白蛋白+羟乙基淀粉+乳酸林格扩容， 头孢哌酮舒巴坦3.0g q8h ivdrip
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主要病情与药物治疗--（D3）
• 患者胃管引出较多陈旧性血性液，同时解 黑便，血色素下降明显：77g/L。 • 胃镜检查见十二指肠球降交界处一溃疡伴 血栓。 • 予以输注红悬液4u,血浆400ml • （之前药物继续用）
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指南流程
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主要病情与药物治疗--（D4）
• 脱呼吸机，仍有持续出血，量多时100－ 200ml/h,少时50－60ml/h。 • 当日下午活动性出血明显，送介入室行胃十 二指肠动脉栓塞术。
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药学监护点--疗效监测 2
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药学监护点--疗效监测 3
• 及时行胃镜检查，见十二指肠球降交界处 一溃疡伴血栓，排除食管静脉曲张破裂出 血，故停用奥曲肽、特利加压素。同时抑 酸药由奥美拉唑40mg q4h改为埃索美拉唑 80mg 首剂，8mg/h静脉持续滴注，升高胃 内pH>6．0，稳定血栓形成。
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药学监护点--疗效监测 1
• 有创连续血压监测：血压波动在130150/70-90mmHg，不需要升压药物维持， 心率波动在80-100次/分，无心动过速等休 克表现。
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药学监护点--疗效监测 2
• 血红蛋白自入院时93g/L持续下降，最低 77g/L，持续排暗红色黑便，胃管引出血性 液体，量多时100－200ml/h,少时50－ 60ml/h提示有活动性出血，予以输注白蛋 白、羟乙基淀粉、乳酸林格液及血浆扩容 ，输注红悬液提高血红蛋白浓度，直至升 至88g/L。