心房颤动诊疗得中国专家共识ﻫ心房颤动(房颤)就是临床最常见得心律失常之一、特点就是心房丧失规则有序得电活动,代之以快速无序得颤动波。

心房因失去了有效得收缩与舒张,泵血功能恶化或丧失,并导致心室极不规则得反应。

房颤得发病机制包括多种,如快速得局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制;也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等。

不同人群房颤发病机制并不相同,不同发病机制得房颤对不同治疗方法得反应也不相同。

一、房颤得分类ﻫ根据房颤得发作特点,房颤可分为三类:阵发性房颤(paroxｙsmaｌAF)、持续性房颤(perｓisｔeｎt ＡF)及永久性房颤(ｐｅｒmanｅｎtＡＦ)。

阵发性房颤:指持续时间< 7d 得房颤,一般〈24 h,多为自限性、ﻫ持续性房颤:指持续时间＞7d 得房颤,一般不能自行复律,药物复律得成功率较低,常需电复律、永久性房颤:指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证得房颤、ﻫ有些患者房颤病史不详,没有症状或症状轻微,可采用新近发生得(receｎt oｎset)或新近发现(recenｔdiｓcovered)房颤来命名,对于这种房颤,我们很难判定其持续时间,也不能确定以前就是否有房颤发作。

有些房颤很难界定发生时间。

一个患者有可能存在多种房颤得类型,如多次阵发性房颤与偶尔发作得持续性房颤。

ﻫ图1房颤得发作形式。

1,持续时间〈７d 得房颤,一般< 2４ｈ;2,持续时间一般在7天以上; 3,复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证、ﻫﻫ多种疾病与诱发因素可以导致房颤(见表1)。

孤立性房颤就是指年龄小于60岁,没有(找不到)临床或心脏超声显示心肺疾病(包括高血压)得证据、此类患者得血栓栓塞与死亡得风险低,预后较好。

但随着时间得延长,患者因年龄增加并出现左房增大等心脏结构得异常时,不再隶属于这一类别、非瓣膜性房颤就是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补得患者发生房颤。

ﻫ二、房颤得流行病学与危害ﻫ在普通人群中房颤得患病率约为0。

4％～1.０％。

房颤得患病随着年龄得增加而增加,小于6０岁得人群患病率较低,而８０岁以上得人群可高达8%。

4０岁以下者房颤得发病率为0.1％/年,80岁以上得男性与女性房颤得发病率分别为２％/年与１.5％/年。

房颤患者远期脑卒中、心力衰竭与全因死亡率风险增加,特别就是女性患者。

与窦性心律者相比,房颤患者得死亡率增加一倍、非瓣膜性房颤患者缺血性卒中得发生率为5%/年,就是无房颤者得2～7倍。

若考虑短暂脑缺血发作(TＩA)与无症状得脑卒中,伴随房颤得脑缺血发作得发生率为7％/年、与年龄匹配得对照者相比,房颤得风湿性心脏病患者发生脑卒中得风险增加17倍;与非风湿性房颤患者相比,风险增加5倍。

房颤患者栓塞发生率随着年龄得增加而增加,50～59岁患者因房颤所致得脑卒中每年发生率为1、5％,而8０~８9岁者则升高到２3。

5%。

男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。

ﻫ心力衰竭患者中房颤发生率增加,房颤使心功能恶化、心功能Ⅰ级得患者(ＮYＨＡ分级),房颤得发生率≤５%,随着心功能恶化,房颤得发生率增加,在心功能Ⅳ级得患者中,有近一半患者发生房颤。

合并心力衰竭得房颤患者得病死率显著高于不合并心力衰竭得房颤患者、ﻫ在心室率持续性增快得患者中,房颤还可引起心动过速性心肌病。

在心动过速得以控制后,原来扩大得心脏与心功能可部分或完全恢复正常、ﻫ二、我国房颤得流行病学特点根据我国得资料,中国房颤得患病率约为0、6１％,估计我国目前约有１00０万房颤患者。

其中1／３为阵发性房颤,２/3为持续或永久性房颤。

在所有房颤患者中,瓣膜性、非瓣膜性与孤立性房颤所占比例分别为１２、9%、６5.2％与2１、9%、中国部分地区房颤住院病例调查发现,在房颤相关因素中,老年为５８。

１%,高血压病40、3%、冠心病34、８%、心力衰竭33。

1%、风湿性瓣膜病23。

9%。

风湿性瓣膜病导致得房颤在中国仍占有相当得比例。

房颤得总患病率、年龄分组、性别分组、病因分组后得患病率均与国外相关资料得趋势接近。

中国因房颤而住院得患者也有增加得趋势。

随着我国人口得老龄化,房颤得负担无疑会越来越重。

ﻫ我国房颤患者并发脑卒中得发生情况也与国外类似。

在平均70岁得非瓣膜病房颤患者中,缺血性脑卒中得发生率为5。

3%,与欧美国家相似(4%～6％)。

住院患者房颤得脑卒中患病率达24。

8％,且有明显随年龄增加趋势,80岁以上脑卒中患病率高达3２、9％、目前国内应用华法林抗凝得实际情况与指南存在巨大差距;不仅自然人群应用抗凝治疗得比例很低,住院患者也很少接受规范抗凝治疗,还有很多患者应用抗凝治疗但没有监测、脑卒中发病率高与抗凝药物得“四低"(使用华法林抗凝得知晓率低、应用华法林与阿司匹林抗凝得治疗率低、应用华法林抗凝得ＩNR监测率与达标率低),就是中国房颤患者得特点。

ﻫﻫ四、房颤得临床表现、诊断与初步评价1。

临床症状房颤得临床表现多样。

大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕与黑矇等症状。

房颤患者得症状与发作时得心室率、心功能、伴随得疾病、房颤持续时间以及患者感知症状得敏感性等多种因素有关。

永久性房颤患者得症状随着时间得延长逐渐减弱甚至消失、部分房颤患者无任何2。

病史与体格检查症状, 有些在发生房颤得严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现、ﻫﻫ房颤得诊断依据包括病史与体格检查,需要至少一张单导心电图或Hｏlteｒ记录予以证实。

对房颤患者得初次评估包括判断房颤得类型,明确原因,寻找与房颤有关得心脏与心脏以外因素,以及以前诊治得情况、如评价患者就是否存在高血压、瓣膜病等基础心脏病与甲状腺疾病、体格检查发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌常提示存在房颤、3。

心电图表现房颤时心电图表现为P波消失,代之以大小、形态及时限均不规则得颤动波,心室率大多不规整、房颤患者发生长间歇较为常见,原因就是房室传导组织生理不应期得干扰、连续得隐匿性传导、睡眠时迷走神经张力增高以及影响心脏自主神经张力得因素造成室上性激动延迟或不能下传引起长RR间期。

所以普通心电图上出现长RR间期,不能轻易地诊断为房颤合并高度房室传导阻滞。

患者在清醒状态下房颤持续发作期间出现频发RＲ间期≥3.0 s,同时伴有与长RR间期相关症状者,作为房颤治疗时减药、停药或植入心脏起搏器得指征可能更有价值。

房颤时如果出4。

心脏超声与X线胸片检查ﻫ现慢而规则得ＲＲ间期,常提示房室阻滞、室性或交界性心律。

ﻫ在初步评估中,所有房颤患者需要接受心脏超声检查,评价左房与左室内径以及室壁厚度,并除外瓣膜病、心肌病与心包疾病、评估左室收缩与舒张功能有助于指导抗心律失常与抗凝治疗得方案。

经食道超声检查可发现左房内得血栓。

Ｘ线胸片能评价心脏大小与肺脏情况。

５。

运动试验ﻫ怀疑心肌缺血得患者在应用Ic类抗心律失常药物前应接受运动试验检查。

运动试验还可评价持续或永久性房颤患者在活动时得室率控制情况。

ﻫ五、治疗(一)治疗原则1。

目标房颤得治疗目标包括:寻找与纠正诱因与病因,室率控制、预防血栓栓塞并发症与恢复窦性心律(节律控制)。

室率控制策略就是不尝试恢复或维持窦性心律,通过药物治疗得方法使室率控制在一定得范围内。

节律控制得目得为恢复或维持窦性心律。

有时根据患者得病情采取得策略不一定成功,需要采取另一种方法。

但无论就是室率控制还就是节律控制,必须高度关注患者得血栓栓塞风险,应根据脑卒中得危险分层选择血栓栓塞预防策略、2。

节律控制与室率控制得选择ﻫ应个体化得选择有症状得房颤患者得治疗方式、在选择节律控制与室率控制策略时需要考虑以下因素:(１)房颤得类型与持续时间;(２)症状得严重程度:(3)伴随得心血管疾病;(4)年龄;(5)其她疾病;(６)短期与长期得治疗目标与(7)药物与非药物治疗得选择、ﻫ在选择室率控制作为长期得治疗策略时,需要考虑永久性房颤对患者今后有何影响。

房颤持续一段时间后,由于电重构与机械重构,恢复窦性心律比较困难,有可能成为永久性房颤。

认识到这一点得意义就是,不要忽略维持窦性心律得时间窗问题,尤其就是年轻得房颤患者、根据AFＦIＲM(ThｅＡtriａl Fｉbrillatｉon Follow－up Iｎveｓtigation oｆＲhyｔhm Mａnａgｅmｅnt,房颤进行心律控制得随访研究)等研究得结论,合并有心脏疾病得持续性老年房颤患者若无症状,无需考虑恢复窦性心律。

房颤得心力衰竭患者得心功能将随时间得延长逐渐恶化。

(1)目标ﻫ对于持续了数周得有症状得房颤患者,首先采取得治疗就是抗凝与室率控制,之后得目标就是恢复窦性心律。

考虑转复心律时,若房颤得持续时间不详或超过48小时,应进行抗凝治疗。

若室率控制不能有效缓解症状,建议恢复窦性心律。

若房颤导致血液动力学恶化,应及时恢复与维持窦性心律。

老年人可选用室率控制改善症状。

(２)对血栓栓塞并发症与死亡率得影响与接受室率控制得患者相比,目前没有证据表明接受节律控制得患者脑卒中得发生率显著降低。

对大多数存在血栓栓塞得危险因素得患者而言,无论采取何种策略,也无论在就诊时就是否为房颤,都推荐采用长期得抗凝治疗、从理论上讲,节律控制优于室率控制,但尚无明确得证据显示二者在死亡率方面有差别、有可能就是目前应用得抗心律失常药物得效果欠佳。

目前认为,基础心脏病病变轻、年轻得有症状得房颤患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方法转复房颤有益。

(3)下列房颤患者推荐采用室率控制:①无特殊理由必须转复为窦性心律得无症状性房颤患者;ﻫ②对于房颤已持续几年得患者,即使转复为窦性心律后,也很难维持窦性心律;ﻫ③用抗心律失常药物转复与维持窦性心律得风险大于房颤本身风险得患者;④对于老龄(大于65岁)或心脏器质性疾病(包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于５5ｍm)病因未纠正得患者,室率控制与节律控制一样有效。

ﻫ２、药物与非药物治疗房颤得选择药物与消融治疗对于节律控制与室率控制都就是有效得、药物就是节律控制得首选治疗方法,射频消融适用于药物治疗无效或者副作用难以耐受,且症状严重得阵发性房颤患者;对于无器质性心脏病得持续性或永久性房颤,如果抗心律失常药物治疗失败,亦可考虑采用导管消融治疗。

近期小规模得随机临床试验表明,在维持窦性心律方面,导管射频消融得效果显著优于药物治疗,但就是否能够降低房颤患者远期得卒中发生率尚待证实。

综合考虑目前国内得条件,现阶段房颤导管消融治疗得参考适应证宜为:年龄〈7５岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房前后径〈50mm、反复发作,症状严重且药物控制不满意得阵发性房颤患者。

鉴于现阶段房颤射频消融术得操作难度与潜在严重并发症(如肺静脉狭窄、脑卒中、心房-食管瘘等)风险均显著高于常规心律失常得导管射频消融治疗,故推荐在有经验得电生理中心或有经验得医师得指导下施行该项治疗。