现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物 学、 细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的 第一个里程 碑。
以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成 为现代医学发展的第二个里程碑。
实验医学与现代医学所面临的困惑
将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效－安全性 的矛盾(反应停)
单纯依据病理生理机制，推论的临床疗效与实际效果间 的矛盾；
2、证据的获取
①原始文献：Medline、Embase和CBM等重要数据库
及杂志
②二次文献：对原始文献加工获得的文献，如：
Best Evidence Cochrane图书馆（CL） 英国循证医学中心(Center for Evidence Based
Medicine) 英国评价与传播中心(CRD，Center of Review and
随机对照试验(RCT)
(randomized control trial)
在治疗方面，国际公认RCT和RCT的系统评 价结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠 的依据(金标准)。
要求：
1、随机分配所有的研究对象 2、所有的研究对象有完全相同的机会被分
配到治疗组或对照组 3、同时进行随访观察
优点：
Evidence-based medicine
刘 杰 副教授
南方医院循证医学教学组
医学模式的变化与发展
古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 或skill，医学重 视医生的经验，称为“ 经验医学”。
近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科学的发 展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了“ 实 验医学”。
1、最大限度地避免选择性偏倚 2、最真实地反映研究结果的真实性 3、论证强度最高 4、是治疗性研究中的经典设计方案
缺点：
1、实施难度大 2、对伦理要求较高
皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产
背景
早产是新生儿死亡(65％)的主要原因，胎肺发育不成 熟致新生儿呼吸窘迫综合征是早产儿死亡的主要原因
临床治疗先兆早产药物大致分为7类：糖皮质激素、 非甾体类抗炎药、镁制剂、B2受体激动剂、钙离子 通道阻滞剂、催产素受体拮抗剂、抗生素类。 皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产疗效显著，现已 被妇产科医生普遍接受。但1987年以前，多数产科 医生并未认识到这一点
例2：近期发表的HOPE试验显示，维生素E理论上 预防动脉硬化，实际没有降低心血管事件发生率
被反应停夺去胳膊的孩子们
临床医生不得不承认，单凭推理或病理生理学理论 来指导临床行为有时是不可靠的。从理论上认为有效 的疗法，在临床实践中不一定真正有效。
——需要人体大样本临床研究“随机对照试验” (randomizing control trial，RCT)证实
系统评价是一种临床研究方法，是系统、 全面地收集所有相关临床研究结果并逐个进行严 格评价和分析，筛选出符合质量标准的文献进行 定性分析或者定量合成。
系统评价其主要的统计学方式是Meta-分析
Meta分析:(荟萃分析) 是对具有相同目的且相互独立的多个研究结果
进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。
以症状及生物学指标改善的评估体系与预后不佳的矛盾 将分散、个别的观察性研究或经验方法在临床上推广，
以至临床上的诊治手段相互矛盾
80年代后，RCT结果证实部分理论有效实际害大于 利，而部分似无效的方法被证实利大于弊
例1：利多卡因虽纠正心律失常但增加死亡率；而 β阻滞剂在理论上不如利多卡因，但显著降低心肌梗 死的死亡和再发
谨慎地、明确地、明智地应用所能获得 的最好研究结果以确定对患者的治疗措施
——Sackett
循证医学是八十个震荡世界的伟大思想之一 ——《纽约时报》
医学史上又一最杰出成就，将会彻底改 变21世纪的医学实践模式——《Biblioteka 盛顿邮报》什么是循证医学？
狭义循证医学 ： 是一个循证实践的医学过程
强调医生对病人的诊断和治疗应根据 ◆ 当前可得的最好临床证据
循证研究
1972-1989年间，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但结 果不一致，没有可靠的证据说明该疗法到底有效或无效
1989年，根据这7篇RCT结果撰写的系统评价结果表明： 短程使用皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发症 的危险。
lain Chalmers等在Effective Care in Pregnancy and
Dissemination) JAMA、Evidence Based Medicine等杂志
3、证据分级
一级：系统收集质量可靠的随机对照试验(RCT)
作出的系统评价，META-分析
二级：单个大样本随机对照试验（RCT） 三级：有对照但非随机的临床研究 四级：系列病例研究及质量较差的病例对照研究 五级：没有分析评价的专家意见
对经验医学进行挑战！
主要内容
一、是什么？(What)什么是循证医学? 二、为什么？(Why)为什么要循证? 三、怎样做？(How) 怎样循证?
主要内容
一、是什么？(What)什么是循证医学?
循证医学 (Evidence-based medicine)
1992年，《美国医学会杂志》首次提出循证医学的概念
◆ 结合自己的临床技能和经验 ◆ 尊重病人的选择和意愿
结果是： ◆医生和病人形成诊治联盟
◆病人获得当前最好的治疗效果
临床医生
（求新寻证）
（生病就医）
最佳证据
病人
最佳诊疗效果
循证医学核心问题--证据
1、证据来源
医学研究是产生证据的基本源泉,主要来自 实验室,临床试验,流行病调查研究结果(包括针 对病因、诊断、预防、治疗、康复和预后)
Childbirth中公布
循证决策
★1994年，美国国立卫生研究院(NIH)基于此项系统评价， 制订了官方政策，鼓励使用此法
★其推广应用使欧洲新生儿死亡率下降30％～50％，且 在美国为每个婴儿节省3000余美元，仅此一项美国每 年可节省15.7亿美元
循证医学的主要贡献:
系统评价(systematic review)
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