4.2.3 生化标记物
✓ 心肌损伤标记物(肌钙蛋白T,I) ✓ 炎性标记物(hsCRP) ✓ 神经递质激活标记物(BNP) ✓ 肾功能的标记物(CrCL,GFR,Cystatin
Ｃ）
血清心肌损伤标记物的测定—cTnI/T
肌钙蛋白I /T在心肌损伤时先于CK-MB进入 血液中，持续时间可达1-2周
不稳定斑块及表面的白血栓反复局灶性心 肌坏死，CK-MB可能仍在正常范围，但Tn I 或TnT已升高
提示ACS的非胸痛表现—轻体力相关/发作性
多发生在年轻（20-40岁）或老龄（＞75岁） 女性 、DM、肾衰、痴呆
胃周痛、消化不良pigastric Pain 胸骨刺痛、胸膜炎样痛 呼吸困难／疲乏Fatigue 脑力下降Diminished mental status 不明原因高血糖Unexplained
查手段，可Байду номын сангаас为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检 查手段
4.3 NSTE-ACS的鉴别诊断
心源性(心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病, 心尖球样变) 肺源性(肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,气胸) 血液病(镰状细胞贫血) 血管病变(主动脉夹层,主动脉瘤,主动脉缩窄,脑血 管病) 消化疾病(食管痉挛,食管炎,胃溃疡,胰腺炎,胆囊炎) 骨科疾病(颈椎病,肋骨骨折,肌肉损伤,肋软骨炎)
4.1临床表现和病史
– 持续（＞20分钟）的静息心绞痛-80% – 初发严重心绞痛-CCSⅢ级 – 稳定心绞痛恶化- CCSⅢ级 – 梗死后心绞痛
NSTEACS典型表现
胸骨后压榨感或沉重感（心绞痛）可放射 至左臂、肩膀、下颌，间断（数分钟）或 持续 可伴随：出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和 晕厥 症状提示预后
慢性肾衰时极少数可出现假阳性。心肌炎、 肺栓塞和急性心衰可能会升高
4.2 NSTE-ACS的诊断方法
4.2.4 UCG和无创性心肌显象（UCG ，MRI） ✓ UCG －－应列为急诊室的常规检查
4.2.5 冠脉结构的影像学检查
✓ CAG是诊断的金标准 ✓ 冠脉CTA不推荐作为NSTE-ACS的冠脉成像检
✓ STEMI和NSTE-ACS在发病6个月时的死亡率是 相似的,但随访4年时NSTE-ACS的死亡率是 STEMI的两倍
流行病学--Epidemiology
冠心病-世界首要死因
CHD leading cause of death worldwide
漏诊ACS死亡率高达25%
Missed ACS short term mortality up to 25%
院外心脏骤停存活率低
Out of hospital sudden cardiac arrest survival rates poor
3.ACS的病理生理机制
3.1 易损斑块 3.2 冠脉血栓形成 3.3 易感人群(高胆固醇血症,吸烟,纤维蛋白原升高) 3.4 内皮舒张功能障碍(血管痉挛) 3.5 加速的动脉粥样硬化 3.6 次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；
UA
ACS是动态演变的中间过程
稳定性劳累性心绞痛
非ST段抬高ACS （UAP、NSTEMI）
ST段抬高ACS （急性STEMI）
ACS的定义
(acute coronary syndromes，ACS)
指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为 不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度 的附着血栓和远端血管栓塞，导致心 肌灌注不足，从而引发的一组临床综 合征，是冠心病病程中的严重事件， 容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。
急性冠脉综合征ACS
１．引言和定义
缺血性心脏病的临床表现包括：
– 无症状性心肌缺血, – 稳定性心绞痛, – 不稳定性心绞痛, – 心肌梗死, – 心力衰竭, – 猝死
ACS临床分型
突发持续胸痛，ECG持续ST抬高
+
STE-ACS (STEMI)
-
NSTE-ACS
肌钙蛋白
+
2次阴性
NSTE-MI
4.2.1 体格检查 4.2.2 心电图检查
✓ 静息12或18导联心电图(是首选诊断方法,首诊 10分钟完成,至少在6小时和24小时,以及在发 作胸痛或有症状时复查,在出院前也建议复查)
✓ 连续心电图ST段监测 ✓ 运动或其他负荷试验(典型的缺血性胸痛不能
做负荷试验)
4.2 NSTE-ACS的诊断方法
4.4 NSTE-ACS危险分层应考虑的因素
临床指标:年龄,心率,血压,Killip分级,糖尿病, 既往心肌梗死/CAD史 心电图指标:ST段压低 实验室指标:肌钙蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP 影像检查:低EF值,左主干病变,三支血管病变 危险评分结果
5.NSTE-ACS治疗
抗缺血治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 冠脉血运重建治疗
贫血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠） 3.7 心肌损伤
病理
栓脂 可 相核 见 连内 撕
血裂 栓开 与的 动斑 脉块 腔帽 内末 血端
ACS发病机制
ST段抬高
斑块 血栓
冠状动脉
药物 PCI原则
＋
－
不稳定斑块
红血栓
白/灰血栓
持续/完全闭塞 非持续/完全闭塞
溶栓
抗栓不溶栓
早期PCI
高危病人PCI
4.NSTE-ACS的诊断和危险评估
5.1抗缺血治疗
5.1.1 ß- bloker 5.1.2 硝酸酯类 5.1.3 CCB
5.1 抗缺血药物推荐-1
如无禁忌症, ß受体阻滞剂推荐使用,尤其对 于高血压或心动过速者(I-B)
对于心绞痛发作急性期,静脉或口服硝酸酯 类药物对于缓解症状是有效的(I-C)
在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出 ACS的诊断是具有挑战性的，尤其是那些 没有明显症状和心电图特征的病例。
尽管现代医学治疗的进步，ACS患者的死 亡率，心梗和再入院的发生率仍然很高。
2.流行病学特点
✓ NSTE-ACS较STEMI更常见,且诊断困难
✓ 多数STEMI的严重事件发生在入院前或入院后的 短时间内,而NSTE-ACS则持续至发病后的数天到 数周
hyperglycemia
提示ACS的非胸痛表现—轻体力相关/发作性
多发生在年轻（20-40岁）或老龄（＞75岁） 女性 、DM、肾衰、痴呆
背痛Back Pain 颈痛Neck Pain 臂痛Arm Pain Fatigue 颌痛Jaw Pain 出汗Diaphoresis
4.2 NSTE-ACS的诊断方法