遗传病史
1无2有：疾病名称口
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
□
1无2油烟机 3换气扇 4烟5柴火6其他口
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水4河湖水5塘水6其他 口
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人 员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操 作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口
医疗费用
(
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险 6全公费7全自费8其他
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口
禽畜栏
1单设2室内3室外口
个人基本信息表
性别
0未知的性别 1男 2女9未说明的性别口
出生 日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
C
本人电话
联系人姓名
联系人 电话
常住类型
1户籍 2非户籍口
民族
1汉族2少数民族口
1
血型
1A型2B型 30型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/口
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详 口
1无 有：2青霉素3硕胺 4链霉素 5其他□/□/□/□
暴
露史
1无 有：2搭品 3勳 4般□/□/口
既 往 史
疾病
1无 2商血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他
□确诊时间年月/ 口确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/口确诊时间年月
手术
1无 2有：名称1时间/锚2时间口
外伤
1无 2有：名称1时间/锚2时间口
输血
1无 2有：原因1时间/廃
32时间口
家族史
■
父 亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/口
子女
■
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8墜性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他