该乙肝病毒携带者患者应用他汀类药物强化调脂， 并无肝酶及肌酶无升高
问题的提出

为什么该病人的hsCRP增高？与合并DM关系大呢？ 还是与动脉粥样硬化斑块破裂关系大? 降压至什么水平？（对其他脏器的保护与保持颅 内灌注的平衡） 对于这样前后循环均明显动脉粥样硬化的病人， 可否分别植入支架？已闭塞且侧枝循环好的MCA 需要处理吗？
Lab test (2)
（2008－03－31）心电图：窦性心律，大致正常心电图

（ 2008－03－31 ）X线：1、主动脉型心脏。2、两肺未见明显异 常 （ 2008－03－31 ）B超：轻度脂肪肝，左肾囊肿伴囊壁钙化，左 肾偏强回声区，考虑错构瘤。右肾囊肿，前列腺增生，左肝、胰腺 显示不清，胆、脾、膀胱未见明显异常，双侧输尿管未见 （ 2008－03－31 ）颈部血管彩超：1、右侧锁骨下动脉、左

头颅MRI T1WI
头颅MRI T2WI
头颅MRI Flair像（1）
头颅MRI Flair像（2）
头颅MRI DWI（1）
头颅MRI DWI（2）
头颅MRI 左侧颞叶
头颅MRI 冠状位T2WI（1）
头颅MRI 冠状位T2WI（2）
头颅MRI 冠状位T2WI（3）
CTA
• 诊断：脑梗死（动脉粥样硬化性 A-A） • 颅内低灌注 • 颈动脉硬化症 • 治疗：（病人因故坚决拒介入治疗） 抗凝、抗血小板（拜阿司匹林＋氯吡格雷）、 调脂、凯时、活血化淤等 * 调脂—立普妥 20mg qn po
LDL-C
黏附分子 巨噬细胞
CRP
氧化的 LDL-C 泡沫细胞
平滑肌细胞
内皮功能受损 炎症 氧化
斑块不稳定 和血栓形成
CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
《他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议》 （四）

有缺血性卒中或/TIA的患者，应尽早完善血脂检查，基线 LDL-C〉2.6mmol/L(100mg/dL)者，建议他汀类药物治疗， 将LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)以下,并定期监测血脂 水平。 伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA的极高危患者（伴有 冠心病/糖尿病/不能戒断吸烟/代谢综合症之一者）,应将 LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dL)，并定期监测血脂水平。 对于有确切的大动脉粥样硬化证据,或有动脉-动脉栓塞证 据的缺血性卒中或TIA患者,无论血脂水平是否升高，推荐 强化他汀治疗（LDL-C<80mg/dl或LDL-C下降幅度40%以上）
>2.1mmol/l 80mg/dl
强化降脂
<2.1mmol/l 80mg/dl
II 中度 高危
其他缺血性卒中或TIA
>2.6mmol/L 100mg/dl
标准降脂
<2.6mmol/L 100mg/dl
脑卒中/TIA预防中抗血小板药物的分层用药
IV 极高危
脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件
阿司匹林 + 氯吡格雷


病例一
• 陈× ×，男，56岁 • 住院日期：2008－02-10～2008－03－29 • 主诉：突发右侧肢体力弱2天，言语含混、记 忆减退1天，伴不完全混合型失语、定向力减 退 • 既往史：发现“高胆固醇血症”5年（未正规 治疗），否认高血压病、糖尿病史及家族史， 吸烟20年，1包/天，酗酒30年 • 体检：血压125/85mmHg，心肺腹未见异常，神 清，不完全性失语，记忆力、定向力减退，右 侧中枢性面舌瘫，右侧肌张力减弱，右侧肢体 肌力3级，右侧腱反射＋，右侧半身痛觉减退， 右侧Babinski征（＋），颈部无血管杂音
治疗经过和困惑（2）
▲第7天开始加用管通片 1片 Bid，血压恢复至115－ 135/85－90mmHg， 3天后病人可直立无头昏，失语症 状基本消失，记忆力和定向力逐渐恢复，但仍不如5天前， 经康复锻炼等治疗共48天，病人右侧下肢肌力4级，右 上肢3级，出院进一步康复治疗 ▲病人及家属始终不愿接受颅内MCA水平段支架植入术 ▲疑问：1、要升压治疗吗？如何升压治疗？ 2、升压至什么水平？（对其他脏器的保护与保 持颅内灌注的平衡） 3、病人为什么出现自发血压下降？ 4、为什么hsCRP不高？
III 高危
II 中度高危
缺血性卒中或TIA,伴有
1.动脉粥 样硬化性动脉 狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合症、 持续吸烟）

（ 2008－02－11 ）窦性心律，部分导联T波改变， 左心室肥厚
Lab test (2)
（ 2008-02-11 ）胸廓对称，两肺纹理增多，两肺未见 实质性病变影，气管居中、纵隔影未见增宽移位 （ 2008-02-11 ）B超：胆囊炎性改变，肝、胰、脾、双 肾、膀胱、前列腺未见明显异常，双侧输尿管未见扩张 （ 2008-02-11 ）血管彩超：1、右侧锁骨下动脉粥样硬 化（考虑钙化斑形成）；2、右侧颈总动脉内膜增厚；3 左侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉、双侧颈内 静脉血流显像好。 （ 2008-02-11 ）头颅MRI扫描：左侧基底节区及左侧颞 叶皮层下异常信号影，考虑脑梗塞。 （ 2008-03-07 ）头颅CTA:左侧大脑中动脉水平段局限 性狭窄
他汀剂量
目标值
IV 极高危
动脉粥样硬化性缺血性卒中或 TIA,同时: 脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件 脑动脉粥样硬化易损斑块证据 动脉粥样硬化性缺血性卒中或 TIA,伴有任何危险因素中的一个
不考虑
强化降脂
<2.1mmol/l 80mg/dl
III 高危
1. 2. 3. 4.
糖尿病 冠心病 谢综合症 持续吸烟
治疗经过和困惑（1）
▲ 治疗第5天后病人失语症状基本消失，记忆力和定向力 基本恢复至正常水平，言语略含混，右侧肢体肌力5－级 ▲第7天，病人再次出现不完全混合型、记忆力和定向力 明显障碍，言语含混明显，右侧肢体肌力0级，且起床后 不能忍受的头昏 此时血压波动于98－105/75－80mmHg（未投用降压药 和扩血管治疗） 立即复查CT未见新鲜病灶，予中药参脉针、参芪片以及 低分子右旋糖酐扩容等治疗，上述症状略微缓解，但血 压仍然没有提高
病例分享
— 立普妥在动脉粥样硬化治疗中的作用 福州总医院神经内科
殷红兵
动脉粥样硬化，全身性、系统性疾病 严重危害人类健康
脑卒中
中国面临心血管疾病第二次浪潮 --冠心病持续增长 --脑卒中居高不下
MI
外周动脉疾病: • 间歇跛行 • 疼痛 • 坏疽 • 坏死
动脉粥样硬化:进展性疾病
斑块破裂
单核细胞
头颅MRI 桥脑（1）
头颅MRI 桥脑（2）
头颅MRI 中脑
头颅MRI 分水岭脑梗塞（1）
头颅MRI 分水岭脑梗塞（2）
头颅MRI 冠状位
CTA 左侧MCA闭塞
CTA 动脉粥样硬化
• 诊断：脑梗死（动脉粥样硬化性 ） • 高血压病2级 极高危 • 2型糖尿病 • 颈动脉硬化症 • 乙肝病毒携带者 • 颅内低灌注 治疗：（病人因经济坚决拒绝介入检查治疗） 抗凝、抗血小板（拜阿司匹林＋氯吡格雷）、调脂、 降压(ARB+CCB)、扩冠、活血化淤以及后来降糖等 * 调脂—立普妥 20mg qn po
Lab test (1)
（2008－02－11）三大常规、凝血四项、hsCRP、乙肝两对半和丙 肝抗体、电解质和肾功均未见异常，肝功正常（ALT 27 U/L）,空 腹血糖4.6mmol/L

（ 2008－02－11 ）总胆固醇4.96mmol/l，载脂蛋白A1 2.54g/l， 载脂蛋白B 1.64g/l，HDL-C 1.58 mmol/l，LDL 3.38 mmol/l， TG1.20 mmol/l （ 2008－02－26 ）总胆固醇3.61mmol/l，载脂蛋白A1 1.82g/l， 载脂蛋白B 1.20g/l，HDL-C 1.68 mmol/l，LDL 1.93 mmol/l， TG1.32 mmol/l， ALT 105 U/L，CK 77 U/L
Lab test (1)

（2008－03－31）三大常规、凝血四项、丙肝抗体、血糖、电解 质和肾功均未见异常，乙肝两对半：HbeAb(+)，HbcAb(+)，余生 化检查示：ALT22U/L，肌酸磷酸激酶101 U/L，总胆固醇 6.88mmol/l，载脂蛋白A1 1.07g/l，载脂蛋白B 1.19g/l，HDL-C 1.14 mmol/l，LDL 4.16 mmol/l，TG2.25 mmol/l
病例一总结

极高危患者（A-A动脉粥样硬化性脑梗塞）应当 按照指南将LDLC降到2.07mmol/L或将降低幅度 达到４０％以上 每个病人应该危险分层 强化调脂带来的稳定斑块作用更明显（急性期还 可抗炎、抗氧化） 对于低灌注有必要提高血压


病例二
• 朱× × ，男，52岁 • 住院日期：2008－03-28～2008－04－23 • 主诉：突发右侧肢体力弱伴视物旋转、言语不 清、恶心6小时 • 既往史：有“高血压病”病史6年余，一般在 血压高时服用“脑心通”，未规律检测血压， 否认家族高血压病和糖尿病史，有家族性肥胖 史 • 体检：血压150/107mmHg，心肺未见明显异常， 神清，右侧眼球内收受限，可见快速水平性眼 震，右侧中枢性面舌瘫，饮水呛咳，右肢肌张 力低，右肢肌力3级，右侧Babinski征（＋）， 双侧颈动脉问及1级收缩期杂音
（ 2008－04－08 ）糖耐量试验：空腹血糖：5.1 mmol/l，1h： 12.5 mmol/l，2h：11.4 mmol/l