病人的主诉
医生所掌握的医学信息与经验
修订
提出问题/可能的疾病诊 断列表（假设）
不支持通过补充采集相应病史所 获得源自信息予以验证横 向 思 维
没有进展
解释现有的信息： 修改或重新排序可能的诊断列表
使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进 行鉴别诊断，寻找确诊的依据
多 向 思 维
不支持上述诊断 假设
形成诊断
决定处理方案
纵 向 思 维
治疗结果满意
治疗结果不理想
假设-演绎 诊断程序图
三联征（Triads）
Cases
Frequency (%)
发热（定性）、头痛（定 位）、颈抵抗（特异指征）
发热、头痛、 呕吐 头痛、颈抵抗、呕吐 发热、颈抵抗、精神改变
195
175 157 72
65.22
58.53 52.51 24.08
如何建立正确的临床思维
新疆医科大学
张建龙 2014-10-21
一、临床思维的定义
是指对疾病现象进行调查研究、分析 综合、判断推理等过程中的一系列思维 活动，由此认识疾病、判断鉴别、做出 决策的一种逻辑方法。
二、正确临床思维的意义
1.是将医学理论和临床实践有机结合应用 的过程。 2.是临床疾病诊断的前提和基础。
临床辩证思维：
1. 有病与无病 2. 器质性与功能性 3. 疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个 4. 常见与少见 5. 全身与局部 6. 个性与共性，典型与非典型 “ 同病异症，同症异病” 7. 良性与恶性 8. 诊断问号与句号 9. 动与静 10. 诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断。
3.是治疗决策、预后判断和随访观察不可 缺少的逻辑思维方法。
临床思维和临床经验不同，前者必 须在作医学生阶段就要正确培养与建立； 后者需日积月累、循序渐进培养，其中 大多需要反复更新，吸取教训。
一旦没有培养成正确的临床思 维方式，将导致面对实际患者诊治 时主观臆断、盲目下结论，甚至造 成误诊等严重后果。因此，临床思 维能力的培养是临床医学教育的核 心。
3.多向思维 以血尿为例，血尿的病因可归为三 类：泌尿系统本身的病变、泌尿系统临近 器官的病变和全身性疾病，它们包括的疾 病种类繁多，有作案可能的“嫌疑人”众 多，不可能对其逐一进行验证，不仅需要 较多的时间，有时甚至会延误疾病的治疗。
因此，实际临床工作中的临床思维是纵横 交错的多向思维过程。血尿患者到泌尿外科就 诊，首先通过尿常规排查是否为血尿（鉴别尿 色异常、邻近器官出血污染、血红蛋白尿）， 再根据血尿时伴随体征（如肾绞痛、膀胱刺激 征、下尿路梗阻症状、腹部肿块）、既往病史、 服药史等缩小排查的范围，形成诊断假说并根 据其发病可能性依次排列，逐一排除，得出初 步诊断，进而根据进一步的辅助检查、诊断性 治疗明确诊断。
因此，良好的横向思维能力是医师 做出正确诊断的前提，对症状进行鉴别 诊断的能力越强，形成的诊断假说自然 越多，“真正的罪犯”漏网的几率才能 降至最低，如此才能得到正确的诊断而 不致陷入诊断误区。
2.纵向思维
排查嫌疑人并找到“真正罪犯” 则需要纵向思维。 通过症状学形成诊断假说后，医 师就要进一步经过问诊、体格检查对 各种可能的诊断假说进行一一验证。
三、临床思维方式与过程
1.横向思维 临床工作犹如警察破案，横向思维就 是“确定犯罪嫌疑人”的过程。 病人主诉（某些症状或不适），医师 接诊后首先就是依据已掌握临床知识确定 哪些疾病是“犯罪嫌疑人”。
例如，血尿是泌尿外科常见主 诉之一，血尿患者来就诊时，医师 应该首先用横向思维能力罗列出可 能的病因：肿瘤、结石、感染、前 列腺肥大、药物、外伤等等，进而 对这些诊断假说进行逐一验证，才 能得出正确的诊断。
这就涉及到纵向思维，即单个疾病的 发生发展、临床表现、诊断治疗等，将这 些疾病的自然进展与患者进行对应验证是 否一致，寻找支持点与不支持点，排除可 能性小的假说，留下支持点多、不支持点 少的假说，即嫌疑最大的“候选罪犯”， 进而形成初步诊断。
因此，扎实的基础医学和临床医 学理论知识是进行临床思维的基础， 具有良好基础医学功底并能够结合实 际灵活应用的医师，才能分析和解释 疾病的临床表现，排除干扰选项，找 到真正的“罪犯”疾病并作出诊断。