病历书写要点
• 病程记录 记录病人入院的治疗转归和病情变化 重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、 重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹 呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。 痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。 要体现三级查房、疑难病讨论、 要体现三级查房、疑难病讨论、危重病人抢救 情况及上级医师参与情况； 情况及上级医师参与情况；重要药物的更改及各 种辅助检查结果在当天的记录中要有体现； 种辅助检查结果在当天的记录中要有体现； 外科病人要写出手术指征和手术时间
书写病历的规范和依据
• 以法律、法规为依据∶ 以法律、法规为依据∶ 病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 医疗护理常规》 《医疗护理常规》 医疗事故处理条例》 《医疗事故处理条例》 执业医师法》 《执业医师法》
书写病历的规范和依据
• 专业知识 专业书籍 ： 诊断学》 《诊断学》 内科学》 《内科学》 外科学》 《外科学》 肿瘤学》 《肿瘤学》 妇产科学》 《妇产科学》 儿科学》 《儿科学》 手术学》 《手术学》等
住院病历书写须知
• 出院前一天须有上级医师同意出院的病程记录 • 出院记录病案首页须由主管医师在病人出院前一 天完成 • 各种辅助检查的化验单、报告单须按要求及时粘 各种辅助检查的化验单、 贴 • 门、急诊的病人治疗手册、有关辅助检查报告单 急诊的病人治疗手册、 须粘贴在病历粘贴纸上
书写病历内容
病历书写要点
• 各种告知书要按时、准确、完全 各种告知书要按时、准确、 防止各种医疗纠纷的重要一环 • 死亡讨论记录要认真讨论和书写 吸取经验教训,求得不断提高, 吸取经验教训,求得不断提高,特别是对死因 要进行认真分析, 要进行认真分析,科主任要听取各级医师的意见
病历书写要点
• 出院医嘱要具体 不能写“继续抗炎治疗、继续换药、 不能写“继续抗炎治疗、继续换药、必要时 化疗”之类的空洞语言 化疗” • 任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记 录
住院病历书写须知
• 按规定的格式书写住院病历（住院记录） 按规定的格式书写住院病历（住院记录） • 门诊病人住院须在住院后24 小时内完成住院病例 门诊病人住院须在住院后24 住院记录）、首次病程记录， ）、首次病程记录 （住院记录）、首次病程记录，急诊病人住院须 在病人处理后2 小时内完成住院病历（ 在病人处理后2 小时内完成住院病历（住院记 ）、首次病程记录 录）、首次病程记录 • 住院未达2 4 小时而病人死亡、出院，不写住院 住院未达2 小时而病人死亡、出院， 病历（住院记录）、首次病程记录， ）、首次病程记录 病历（住院记录）、首次病程记录，须 写出详细的病程记录及抢救记录， 写出详细的病程记录及抢救记录，出院 者写明原因
住院病历书写须知
• 晚值班期间收治急诊病人，需手术（外科系统）， 晚值班期间收治急诊病人，需手术（外科系统）， 特殊治疗（内科系统）， ），须值班医师完成住院病 特殊治疗（内科系统），须值班医师完成住院病 住院记录）、首次病程记录。反之， ）、首次病程记录 历（住院记录）、首次病程记录。反之，按规定 及格式书写值班记录 • 住院后三天，须每日记录病程，病程中要反映出 住院后三天，须每日记录病程， 主治医师、副主任医师（主任医师） 主治医师、副主任医师（主任医师）查房工作水 平
住院病历书写须知
• 住院未达2 4 小时而需转科治疗时，由首诊科室 住院未达2 小时而需转科治疗时， 负责住院病历（住院记录）、首次病程的书写， ）、首次病程的书写 负责住院病历（住院记录）、首次病程的书写， 同时写出转科记录 • 一年住院医师书写住院病历，第二年以上住院医 一年住院医师书写住院病历， 含第二年医师） 师（含第二年医师）书写住院记录 • 首次病程记录由主管医师书写，不得由实习医师 首次病程记录由主管医师书写， 替写
• 基础知识、专业知识、相关专业知识 基础知识、专业知识、 • 平时学习积累、结合病例学习、向他人学习 平时学习积累、结合病例学习、
书写病历内容
• 文法： 文法： 语句通顺 言简意赅 医学术语 表达清楚
书写病历内容
• 逻辑性： 逻辑性： 条理清楚 有层次感 精辟 正确 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病 期限 症状或体征在前, 症状或体征在前,发病时限在后 通过主诉就要引导疾病的诊断思路 主诉时间与现病史时间一致 第一诊断要与主诉相符合
住院病历注意事项
• 现病史： 现病史： 发病时间不具体：**年 发病时间不具体：**年（月、天）之前出现 **。急腹症发病时间应具体到具体日期和时间 **。 主要症状描述欠细致：腹痛部位、性质、 主要症状描述欠细致：腹痛部位、性质、持 续时间、发作间隔、发作频次、有否诱因、 续时间、发作间隔、发作频次、有否诱因、有否 转移放射、 转移放射、伴发症状 记录不全： 记录不全：胃癌患者未记录有否黑便
住院病历书写须知
• 凡在病房管理病床的临床医师须书写住院病历 住院记录）， ），各种病程记录 （住院记录），各种病程记录 • 用钢笔、蓝黑色墨水书写住院病历（住院记录）， 用钢笔、蓝黑色墨水书写住院病历（住院记录）， 各种病程记录，需复写的手术记录、 各种病程记录，需复写的手术记录、出院记录可 使用蓝色圆珠笔书写 • 各种病程记录须字迹工整、字面干净、语句通顺、 各种病程记录须字迹工整、字面干净、语句通顺、 文字简练、层次分明、重点突出、 文字简练、层次分明、重点突出、无非 医学术语、医师签名清楚， 医学术语、医师签名清楚，充分体现出病 案的科学性、逻辑性、完整性、 案的科学性、逻辑性、完整性、真实性
住院病历书写须知
• 病程记录中须包括：①、对疾病诊断治疗的分析； 病程记录中须包括： 对疾病诊断治疗的分析； 更改治疗、用药方法的依据； ②、更改治疗、用药方法的依据；③、上级医师 查房的意见、指示（不是综合）； ）；④ 更改治疗、 查房的意见、指示（不是综合）；④、更改治疗、 用药、方法的结果； 用药、方法的结果；⑤、疾病治疗前后的症状和 体证； 院内外专家会诊记录； 体证；⑥、院内外专家会诊记录；⑦、病理报告 结果； 重要的辅助检查报告结果； 结果；⑧、重要的辅助检查报告结果；⑨、伤口 愈合情况； 向家属、 愈合情况；⑩、向家属、单位交待 病情的记录
住院病历注意事项
• 既往史：描述粗陋：曾行“胆囊切除术”，缺手 既往史：描述粗陋：曾行“胆囊切除术” 术时间，医院， 术时间，医院，因何病手术 • 外科情况：胃癌患者缺左锁骨上窝淋巴结是否肿 外科情况： 大，缺肛诊检查 • 查房记录：**主任看过病人，同意目前诊断和诊 查房记录：**主任看过病人 主任看过病人， 治措施，指示急诊手术。 治措施，指示急诊手术。缺诊断名称和手术名称
住院病历书写须知
• 住院病历（住院记录）、上级医师查房记录、病 住院病历（住院记录）、上级医师查房记录、 ）、上级医师查房记录 历讨论、术前小结、手术记录、 历讨论、术前小结、手术记录、出院记录须有上 级医师签字 • 各种手术后前一天要有手术者看病人记录，小手 各种手术后前一天要有手术者看病人记录， 术有术前小结，中等以上手术要有术前讨论（ 术有术前小结，中等以上手术要有术前讨论（急 诊例外） 诊例外）
住院病历注意事项
• 第２级：病区副主任医师、主任医师、科主任 病区副主任医师、主任医师、 有选择地检查住院医师的病历、 ⑴、有选择地检查住院医师的病历、病程记录 通过病案检查， ⑵、通过病案检查，审核主治医师对住院医师 病案质量控制的结果 检查住院前三天、 ⑶、检查住院前三天、手术后前三天的病程记 录，有无主治医师查房记录
病历书写要点
• 重视第一诊断和重要并发症 • 医嘱要有针对性 如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生 素治疗写在前面 医嘱要与诊断相符合
病历书写要点
• 详细记录患者的变化和采取的治疗、抢救措施 详细记录患者的变化和采取的治疗、 患者死亡时要有心电图记录； 患者死亡时要有心电图记录；抢救时间要准确 到分钟并记录参与抢救医师的姓名及职称
病历书写要点
• 病案首页 严格按卫生部的要求书写, 严格按卫生部的要求书写,项目要填写完全 最常见的是错填或漏填年龄、职业、 最常见的是错填或漏填年龄、职业、电话号 住址、损伤与中毒的外部原因、 码、住址、损伤与中毒的外部原因、医院感染名 称、诊断符合情况、手术操作编码等 诊断符合情况、
病历书写要点
• 各种签名不能他人代写,要医师本人签字且要字迹 各种签名不能他人代写, 清晰 • 各种修改要严格按照卫生部的要求,不能采用擦、 各种修改要严格按照卫生部的要求,不能采用擦、 涂等手段
住院病历注意事项
（一）避免错误： 避免错误： 部职别：有部别，无职别；或太笼统： 部职别：有部别，无职别；或太笼统：北京 市海淀区居民 应具体：**省**市**区**街**号 **楼 应具体：**省**市**区**街**号（**楼** **号 **号） 籍贯：太笼统：山东。 籍贯：太笼统：山东。 应具体：**省**市 应具体：**省**市
住院病历注意事项
• （二）住院病案质量控制
第一级： 第一级：病区主治医师 病案质量检查即对住院医师的病案质量实行质 量控制，是病区主治医师重要的、 量控制，是病区主治医师重要的、必须履行的日 常工作之一， 常工作之一，住院医师病案质量的优劣与主治医 师的指导有着最直接的关系。指导、 师的指导有着最直接的关系。指导、督促住院医 师按标准完成每１ 师按标准完成每１份住院病案是主 治医师的工作职责。 治医师的工作职责。
如何写好病历
解放军总医院第二附属医院普通外科 蒲永东 杨波
充分认识写病历的重要性
• • • • • • • • • 治疗疾病过程的真实记载 医疗活动的记录 具有重要的科研价值 也是重要的司法证据 是医院质量建设的重要基础 为疑难危重病例的科间、院际会诊提供重要依据 为疑难危重病例的科间、 医生基础训练和提高医疗水平的重要环节 及时、认真、 及时、认真、真实的书写病历是每个医师的职责 书写出内容充实、逻辑性科学强、 书写出内容充实、逻辑性科学强、文字简洁流畅 的病历是医师专业和文字水平的体现