• • •
为患者及其家庭成员（父母，配偶，子女和其他成员），其他医疗健康工作 者，学校和工作单位提供教育机会，以保证满足血友病患者的需要。 做好研究工作以深化我们的知识，提高我们的处理水平。因为每个中心的患者 人数有限，所以可以和其他血友病中心联合起来更好地开展研究工作。 对所做的治疗和疗效的记录，尤其和肌肉骨骼功能相关的部分，是非常重要的。
血友病的慢性并发症 携带者 综合防治
（一）综合防护团队 （二）综合防治计划的职能 （三）家庭
血友病的处理
（一）护理原则 （二）出血的处理 （三）其他处理 （四）家庭治疗 （五）预防 （六）手术 （七）抑制物 1. 出血的处理 2. 产生抑制物的血友病B患者的过敏反应 3. 诱导免疫耐受 4. 患者转换使用新的浓缩物
6 血友病处理指南
（二）综合防治计划的职能
• 提供和协调患者及其家庭所需的护理和服务：
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全部团队成员应该每年至少诊视患者1次（儿童每隔6个月1次），综合防 治计划应该与患者和其他医疗人员进行交流。 较小规模的中心和私人医生可以通过与综合防治计划中心协调和咨询提供 每日护理，尤其对于那些距离最邻近的血友病治疗中心仍然较远的患者， 交流和沟通很重要。
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血友病处理指南
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附表1-1 血友病严重程度 凝血因子水平%及活性 (IU/ml) 1%（<0.01） 1%～5%（0.01～0.05） 5%～40%（0.05～0.40）
严重度 重度 中度 轻度
出血症状 自发出血，主要有关节和肌肉 偶有自发出血，创伤或者手术后严重出血 严重创伤或大手术后严重出血
血友病处理指南
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综合防治
血友病虽然是一种很少见的疾病，但是诊断和治疗起来却很复杂。对这种患者特别是重 型患者的最佳管理，需要的不仅仅是治疗和预防急性出血。更要提高健康水平和生活质 量，其关键点包括： • • • 出血的预防； 关节和肌肉损伤以及其他出血后遗症的长期管理； 治疗引起的并发症：
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抑制物产生； 因为长期输注血液制品引起的病毒感染。
提供综合防治的医疗健康专业队伍可以实现这些管理目标。
（一）综合防护团队
血友病患者应该由综合防治中心来管理比较理想，其核心团队成员有： • • • • 血液学家； 护理协调员； 物理治疗专家； 社会工作者。
这些团队成员应该有治疗出血性疾病专业知识和经验。核心团队成员应该能够得到下 列支持性资源： • • • 能够做凝血因子分析和抑制物检测的凝血实验室； 合适的凝血因子浓缩物，可以是血浆来源的也可以是重组的； 如果没有凝血因子浓缩物，那么应该有可以提供新鲜冰冻血浆（FFP）和冷沉 淀的专业血库。
Alok Srivastava, MD WFH治疗指南工作组
血友病处理指南
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第一部分
血友病的一般处理
什么是血友病？
• • • • • 血友病是一种发病率为万分之一的X-性连锁的先天性出血性疾病。 血友病是由于凝血因子基因突变而导致相关的凝血因子VIII（FVIII）（血友病 A）或者因子IX（FIX）（血友病B）缺乏而引起的。 据估算世界上受到此病困扰的人数约为400 000。 血友病A较血友病B更为常见，占总数的80%～85%。 出生时就患有此病的血友病患者，如果能够得到充分可行性的治疗，其预期寿 命可以接近于正常人。
血友病的诊断
准确的诊断对于有效的治疗来说是重要的，也是必要的。有以下病史时应该怀疑患有血 友病： • • • 婴幼儿期易于出现瘀斑； 自发出血（尤其是关节和软组织）； 创伤或者手术后出血过多。
虽然出血症状常常是伴随终生的，但是也有一些严重的血友病儿童在一岁或者开始行走 探索自己的世界之前可以没有出血症状。轻型血友病患者也可以没有出血不止的症状， 除非受到创伤或者施行手术。 • 家族中有出血的病史是很常见的。血友病一般影响到母亲这一方的男性。但是 FVIII和FIX的基因很容易发生新的突变，多达1/3的患者可以没有这种疾病的家 族史。 重型和中度患者的筛选试验显示为活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，而 轻型患者可以不延长。确定诊断依靠因子分析来证实是FVIII还是FIX缺乏。 血友病出血表现的严重程度常与附表1-1中列出的凝血因子水平相关。
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设备和试剂的正确使用
（一）仪器设备 （二）试剂
质量控制
（一）外部质量评定计划（EQAS） （二）参考物和标准
血友病的肌肉骨骼并发症
简介 急性关节血肿
（一）积血的抽放
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血浆因子水平和治疗疗程然血友病的有效治疗方法至少已出现了30年时间，但有关该疾病处理的许多问题仍未 得到解决，尤其是不同出血类型因子替代疗法的剂量及持续时间，免疫耐受诱导及手术 预防方面的问题。 许多开始着手血友病护理工作的国家还没有标准方案来保证血友病的正确处理。世界 血友病联盟一直在不断扩大各项计划来改善全球血友病患者的护理工作，已有越来越 强烈的呼声要求制定适用于那些经济资源有限国家的标准指南内容，以保证基本的护 理工作。 因为还没有统一的血友病处理指南，因此WFH于2003年成立了工作组来制定这些指南。 该工作组人员包括Paul Giangrande，Man Chiu Poon，Mary Chua，Angus McCraw，Jerome Wiedel及Alok Srivastava（组长），工作组一直在编写该文件，其中 的范例编辑得到了WFH总部Elizabeth Myles的帮助。 在血友病处理现行方案缺少有力证明的情况下，此处提供的信息主要摘自各中心或国家 已出版的共识性指南，包括乔治亚州血友病协会（美国），加拿大血友病临床指导协 会，国家血友病基金会（美国），意大利血友病中心协会，印度血友病联合会及南非血 友病基金会。同时咨询了WFH国际血友病培训中心主管及参与WFH结对计划的中心的 意见。当前版本的指南包括了许多医生的建议，我们对此深表感激，并希望能有更多的 意见。如果在血友病处理的各个方面出现新的情况，该指南将加以更新及修订。 该指南的目的在于向那些着手血友病患者护理工作的中心提供治疗方案，同时也帮助更 多已在开展工作的医疗机构形成标准化护理。WFH希望在帮助那些不太熟悉血友病处理 的组织的同时，该出版物能够对全球血友病患者护理工作的统一做出小小的贡献，直至 找到证明行之有效的操作规范。
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人类免疫缺陷病毒（HIV）； 乙型肝炎病毒（HBV）； 丙型肝炎病毒（HCV）； 甲型肝炎病毒（HAV)； B19微小病毒； 其它。
携带者
• • • • • • • 作为X-连锁的一种疾病，其典型特点是男性患病，女性作为携带者。 绝大多数携带者没有症状。 一些携带者凝血因子水平可以在血友病范围之内，但多为轻度减少，少数携带 者由于极度失活现象，因子水平可以在中度或者重度范围之内。 因子水平在血友病范围内的携带者可以出现与凝血因子缺乏程度相当的出血表 现，特别是创伤和手术后。 因子水平显著减少（<30%）的女性常表现为月经过多，避孕药和抗纤溶药对 于控制出血症状常是有效的。 应该根据因子活性把携带者分为轻，中，重型并以此给与相应治疗措施。 血友病患者的直系女性亲属（母亲，姐妹，女儿）应该进行因子水平检测，尤 其是进行侵入性操作之前或者出现症状时。
（三）不同关节的出血发生率
• • • • 膝：45% 肘：30% 踝：15% 肩：3% • • • 腕：3% 髋：2% 其它：2%
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血友病处理指南
血友病的慢性并发症
• 肌肉骨骼并发症
–
慢性血友病性关节病；

慢性滑膜炎； 关节畸形；
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• •
挛缩； 形成假肿瘤（软组织和骨）； 骨折；
FVIII/FIX抑制物； 血友病输血制品相关性感染；
肌肉血肿 慢性关节血肿
（一）慢性滑膜炎 （二）滑膜切除 （三）慢性血友病性关节病 （四）假肿瘤 （五）骨折
凝血因子浓缩物和其它药物的选择
凝血因子浓缩物
（一）替代治疗的产品选择 1. 纯度 2. 病毒灭活/清除 （二）血浆来源/重组产品
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冷沉淀 血友病处理指南
新鲜冰冻血浆和低温血浆 其它药物的选择
血友病的出血表现
（一）出血部位
严重出血 • • • • 关节 肌肉/软组织 口腔/牙龈/鼻腔 血尿 致命出血 • • • • 中枢神经系统 胃肠道 颈部/喉部 严重创伤
（二）不同部位的出血发生率
• • • • 关节血肿：70%～80% 肌肉/软组织：10%～20% 其它大出血：5%～10% 中枢神经系统出血：<5%
（一）DDAVP （二）氨甲环酸 （三）氨基己酸
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血友病出血的治疗
治疗的基本原则 血友病A的治疗（FVIII缺乏）
（一）FVIII浓缩物 （二）冷沉淀/FFP （三）DDAVP
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血友病B（FIX缺乏）的治疗
（一）FIX浓缩物 （二）FFP （三）抗纤溶药物
特殊出血的治疗
感谢
世界血友病联盟（WFH）感谢李洪强医生翻译此书，感谢段朝霞医生和 Man-Chiu POON (潘文钊)教授的核对和审校。
目录
引言 血友病的一般处理
什么是血友病？ 血友病的诊断 血友病的出血表现
（一）出血部位 （二）不同部位的出血发生率 （三）不同关节的出血发生率
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