内外科消化系统课程整合部分教材-范例第三章病人的护理第三节感染性腹泻病人的护理学习目标学习本章节后，学习者能够1.说出引起腹泻的病因。

2.描述腹泻的临床表现。

3.陈述常用药物的治疗与护理。

4.识别并发症及采取有效的护理措施。

5.观察要点。

【概述】肠粘膜的分泌旺盛与吸收障碍、肠蠕动过快，致排便频率增加，粪质稀薄，含有异常成分者，称为腹泻(diarrhea)。

腹泻是较为常见的消化系统症状，主要表现为进食后，食物未经完全消化，吸收即被排出体外，排便次数增加，每天均在二次以上，排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，每日排粪量超过200g，或含未消化食物或脓血。

如果仅有排便次数增加，而粪便成形，不应称为腹泻。

腹泻可分为急性和慢性腹泻二种。

急性腹泻起病急骤，病程在二个月以内。

每天排便可达10次以上，粪便量多而稀薄，排便时常伴腹鸣、肠绞痛或里急后重（Tenesmus）。

慢性腹泻指病程在两个月以上的腹泻或间歇期在2-4周内的复发性腹泻。

慢性腹泻属于功能性腹泻，指的是肠功能紊乱引起的腹泻、包括结肠过敏、情绪性、消化不良引起的腹泻。

症状表现有腹痛胀气，排气排便后疼痛或消失，稀便与硬便交替出现。

感染性腹泻（Infectious diarrhea）是指各种急性、慢性的细菌、病毒、真菌、寄生虫感染引起肠道炎症所致的腹泻。

我们也把除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻，称为感染性腹泻，为狭义上的感染性腹泻，为《中华人民共和国传染病防治法》中规定的丙类传染病。

【病因与发病机制】一．病因感染性腹泻可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体引起，（一）细菌目前已知引起腹泻的细菌有数十种之多1、志贺菌2、肠致泻性大肠杆菌：肠致病性大肠杆菌：引起婴幼儿水样或蛋花汤样便肠产毒性大肠杆菌：引起病人霍乱样水样便（Watery stools）肠侵袭性大肠杆菌：病人发生细菌性痢疾样便肠出血性大肠杆菌：病人早期为水样便，后为血便肠集聚性粘附大肠杆菌：与小儿顽固性腹泻有关3、空肠弯曲菌由空肠、结肠弯曲菌引起的肠炎分布较广，可引起人以及一些家畜或家禽的腹泻，主要症状有发热、腹泻和腹痛，少数有呕吐，与细菌性痢疾相似，但病情较轻。

小肠结肠炎耶尔森菌病是主要引起急性肠炎或急性胃肠炎。

4、沙门菌某些菌型可致人的急性腹泻和食物中毒暴发鼠伤寒沙门菌感染遍及全国各地，该菌在医院儿科、产科婴儿室的交叉感染屡有报告。

5、弧菌除霍乱弧菌外，发现有多种致病性弧菌，其中拟态弧菌、河弧菌、弗尼斯弧菌、副溶血弧菌、霍利斯弧菌和少女鱼弧菌等可引起肠道感染。

（二）病毒在感染性腹泻中占有重要的比例，病原体包括轮状病毒、腺病毒、星状病毒、杯状病毒等。

目前在国内病毒性腹泻中检出的主要病原体是轮状病毒。

（三）其他病原体贾第虫病是由蓝氏贾第鞭毛虫所致，以儿童多见，多在夏秋季发病。

该虫寄生于肠道，可引起腹泻、腹痛、吸收不良和粘液性大便。

隐孢子虫能引起隐孢子虫病，该病是人兽共患疾病，呈世界性分布。

（四）抗生素相关性的腹泻也就是说夏季发生腹泻，或者是其它疾病以后，用的抗生素过多、过滥引起均衡失调，影响肠道的吸收功能，造成腹泻感染性腹泻。

是夏秋季节主要的传染病。

二.发病机制（一）分泌性腹泻（secretory diarrhea）细菌不侵袭肠上皮细胞，仅在小肠内繁殖。

粘附与肠粘膜，释放出肠毒素与肠粘膜表面受体结合，刺激肠粘膜分泌过多水和钠离子到肠腔，当分泌量超过吸收能力时导致的腹泻，成为分泌性腹泻。

属于此类腹泻的除霍乱外，还有肠产毒性大肠杆菌肠炎、致泻性弧菌肠炎、非O1/非O139霍乱弧菌肠炎、轮状病毒肠炎、隐孢子虫肠炎，以及常以食物中毒形式出现的腊样芽胞杆菌腹泻，金黄色葡萄球菌腹泻等。

也就是说主要致病是通过肠的毒素，这一类病人当中，最重要的是霍乱。

（二）炎症性腹泻（inflammatory diarrhea）：细菌通过菌毛直接侵入肠上皮细胞，生长繁殖并分泌外毒素，造成细胞功能障碍和粘膜坏死，形成溃疡和炎性渗出。

肠内渗透压升高，电解质和水吸收障碍，并EIEC、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌引起炎性病变，水肿、炎性细胞浸产生前列腺素，刺激分泌，增加肠动力，引起腹泻。

属于此类感染性腹泻的除细菌性痢疾外，还有侵袭性大肠杆菌肠炎、肠出血性大肠杆菌肠炎、弯曲菌肠炎、小肠结肠炎耶尔森氏菌肠炎等。

耶尔森氏菌既能引起侵袭性腹泻，又能引起分泌性腹泻。

（三）病毒病原引起小肠功能改变：有关病毒引起胃肠炎的发病机制，目前不十分清楚，主要病变见于小肠近端，以十二脂肠和空肠最严重，且可波及局部淋巴结。

病毒性感染特别是轮状病毒在儿童比较多见。

夏秋季节引起腹泻的病毒主要是肠道病毒，肠病毒、柯萨克病毒，脊灰病毒，还有到秋天时的轮状病毒比较多见。

【病理】（一）分泌性腹泻（secretory diarrhea）指病原体刺激空肠和十二指肠上皮细胞，绒毛顶端粘膜下水肿，隐窝细胞有伪足样突起伸向隐窝腔内。

上皮杯子装细胞黏膜分泌增加，粘膜上皮固有层毛细血管充血，上皮细胞出现线粒体肿胀和嵴消失，高尔基体泡囊增加，内质网扩张和囊泡形成。

（二）炎症性腹泻（inflammatory diarrhea）主要病变在小肠末端和结肠粘膜，肠上皮细胞肿胀，线粒体消失，内积脂质的膜样囊泡在增多及核固缩，上皮细胞内可见病原菌。

部分细菌可侵入粘膜固有层和肠系膜淋巴结，引起固有层炎性病变，在肠系膜淋巴结内繁殖引起全身感染和菌血症。

【护理评估】一、健康史护士应收集病人腹泻程度、记录每天大便次数、颜色、性状，气味和量。

与饮食关系，缓解和加重因素，有无腹痛及急后重、药物使用情况、饮食习惯，有无与腹泻相关疾病史，服药物史，不洁饮食史，排泄形态，营养与代谢形态。

二、身体评估（一）症状1、腹泻，大便每日≥3次，粪便的性状异常，可为稀便、水样便,感染性腹泻亦可为粘液便、脓血便，可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热及全身不适等。

①分泌性腹泻病人多不伴有发热，粪便性状为稀便或水样便，粪便的显微镜检查多无细胞，或可见少许红、白细胞。

②炎症性腹泻常伴有发热，粪便多为粘液便或粘液血便，脓血便（Pus and blood stool）为其特征性表现。

粪便的显微镜检查见有较多的红、白细胞。

2.其他：本病尚有反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退、唾液分泌增多等胃肠道症状，也可有失眠、多汗、脉缓等自主神经功能失调的表现。

（二）体征可有轻度压痛，如有反跳痛和肌紧张提示肠穿孔并有周围组织炎症反应。

（三）并发症1.脱水,酸中毒和电解质紊乱（Dehydration, acidosis and electrolyte disturbances）这是急性腹泻的主要致命原因。

腹泻时大量水和电解质丢失脱水时，进而引起脱水和酸中毒和电解质紊乱，儿童，老年人和体弱者更容易发生。

2溶血性尿毒综合症（Hemolytic uremic syndrome）可由多种病原体引起，如大肠杆菌，志贺菌属，伤寒杆菌，尤以EHECO157:H7多见。

通常发生于腹泻开始后1-2周，临床表现有发热，血小板减少，微血管性溶血性贫血、高血压和急性肾功能衰竭，部分患者有头痛，嗜睡，烦躁，幻觉等神经系统症状，大约12小时以后出现痉挛，昏睡等症状。

3古兰巴雷综合征（Gulan Barre syndrome）见于多种细菌感染，腹泻开始后10-15天，空肠弯曲杆菌感染后多见，病死率高，通常表现为急性或亚急性的四肢对称性迟缓性瘫痪。

4.其他肠穿孔（Intestinal perforation），中毒性巨结肠，脑水肿，败血症，感染性休克，心包炎，反应性关节炎，血栓性血小板减少性紫癜。

三、辅助检查血常规检查：一般白细胞总数正常或稍高，中性粒细胞升高或伴核左移。

粪便常规检查：粪便可为稀便、水样便、粘液便、血便、或脓血便。

镜检可有多量红、白细胞，也可仅有少量或无细胞。

病原学检查（Etiological examination）：粪便中可检出霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒、肠致泻性大肠杆菌、沙门菌、轮状病毒或蓝氏贾第鞭毛虫等，或检出特异性抗原、核酸或从血清检出特异性抗体。

标本的收集：标本以病人粪便为主，水样便采取1～3mL，成形便采取指甲大小的粪量，亦可用直肠棉拭或采便管由肛门插入直肠内3～5cm处采取。

四、心理-社会评估护士需要评估病人的生活方式、家庭状况和职业，评估病人及家属对疾病的认识程度，评估病人有无焦虑或恐惧等心理，社会的支持状况如何，病人得到的社区保健资源和服务如何。

【护理诊断/问题】1舒适的改变：与腹痛炎症导致肠蠕动增强，肠痉挛有关。

2体温升高：与细菌感染，毒素吸收有关。

3营养失调（nutritional disorder）：低于机体需要量与摄入量减少、消化吸收障碍有关。

4焦虑：与疼痛及排便习惯改变有关。

5知识缺乏（lack of knowledge）：缺乏疾病的防治知识。

6潜在并发症：脱水,酸中毒和电解质紊乱，溶血性尿毒综合症，古兰巴雷综合征。

【护理目标】1.病人主诉疼痛次数减少，程度减轻，病人能运用有效的方法缓解疼痛。

2. 病人的体温保持正常。

3. 病人体重保持不变或稍有增加，能建立合理的饮食结构和习惯。

4.病人焦虑减轻或者缓解。

5.病人能描述疾病的防治知识。

6.病人无潜在并发症发生。

【护理措施】一、治疗原则(一)一般治疗：轻型口服葡萄糖一电解质液以补充体液的丢失。

如果持续呕吐或明显脱水，则需静脉补充5%—10%葡萄糖盐水及其他相关电解质。

补液法a. 轻型：轻度脱水以口服补液为主，消化功能正常或即使有轻度消化功能不全，口服就是提供营养最有效、最经济、最符合生理特点的途径。

口服补液盐也称为葡萄糖—电解质口服液，是世界卫生组织推荐使用的治疗包括霍乱在内的急性腹泻脱水的有效药物。

口服补液盐常用配方(1)氯化钠4.2克、碳酸氢钠4克、氯化钾1.8克、葡萄糖21.6克、水1升。

(2)氯化钠4 克、碳酸氢钠3.5克、柠檬酸钾2.5克、葡萄糖24克共装防潮袋，使用时加水1升。

(3)防潮袋装氯化钠0.35克、碳酸氢钠0.25克、氯化钾0.15克，葡萄糖2克（或蔗糖4克），用时加温开水100毫升溶解，小包装多用于儿科。

(4)简易口服液：白糖或葡萄糖10 克(或1汤匙)、食盐0.5克、碳酸氢钠(小苏打)0.5克(研拌)，混合后加白开水200毫升(中饭碗1碗)溶解。

此为I号简易口服液，在I号口服液中加氯化钾0.5 克即为Ⅱ号简易口服液。

简易口服液最适宜在山区、农村临时配用。

市场上已有口服补液盐成品出售，使用时按说明兑水。

口服补液盐使用剂量和方法一般原则是根据病情而定，少量多次口服。

儿科要求累积损失量于4~6小时服完(轻度脱水服50毫升／千克／日,中度脱水服80~100毫升／千克／日)，继续损失量以丢多少补多少为宜，一般继续损失量和生理需要量可按100毫升／千克／日给予。