深静脉置管的护理发表时间：2011-6-23 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第3期供稿作者：杨雪梅[导读] 导管移位或脱出深静脉置管后应妥善固定。

杨雪梅【关键词】深静脉置管术；适应症；禁忌症；穿刺部位；术后护理【中图分类号】R426【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0078-01深静脉置管术是传统的测量中心静脉压和快速补液的手段，同时也可用作输血、输液肿瘤化疗及肠外营养的通道，建立一条高质量的可重复使用的静脉通道，不仅可以减少患者的多次穿刺的痛苦，减少患者对输液的压力，更重要的是抢救患者赢得时间，也避免血管刺激性药物如化疗药、完全胃肠外营养等对外周静脉的破坏和对局部组织的刺激，保证治疗的顺利进行。

1深静脉置管适应证(1)严重创伤、休克及急性循环机能衰竭等为重病人；(2)需长期输液或经静脉抗生素治疗者；(3)全静脉营养；(4)需要接受大量、快速输血、输液的病人，同时监测中心静脉压或置入Swan-Ganz导管来指导输液和评价心功能；(5)心血管机能代偿不全的病人，在进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学变化如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等；(6)安置心脏临时起搏器；(7)肿瘤病人接受化疗等刺激性比较大的药物时；(8)研究药物对循环系统作用时收集有关资料；(9)外周穿刺困难者；(10)临时血液透析[1]。

2禁忌证(1)严重凝血功能障碍易出血和感染的；(2)所选静脉通路有梗塞和损伤的；(3)大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症；(4)穿刺部位有炎症，胸部有畸形的；(5)严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉；(6)不合作或躁动者应予以适当镇静和麻醉；(7)极度衰竭者慎用。

3置管方法术前向患者解释置管的必要性及注意事项，介绍置管的简要过程，消除患者的紧张、疑虑情绪，取得合作。

患者取合适体位，常规备皮消毒手术野，铺无菌巾，静脉穿刺成功后，置入导引钢丝,应用皮肤扩张器扩张皮肤后，置入静脉留置导管至适当深度(一般在10~15 cm 内),退出钢丝，缝针固定，末端接肝素帽。

4穿刺的部位（1）颈外静脉穿刺；(2)锁骨下静脉穿刺；(3)股静脉穿刺。

由于股静脉穿刺部位较低，易于被大小便污染，因此，一般以选择锁骨下静脉穿刺为主，便于护理，也有利于导管的护理。

5置管时常见问题处理①穿刺失败：穿刺前一定要充分选择好血管，可有计划地选择导管型号、穿刺角度、穿刺部位，提高一次置管成功率。

②导管异位：穿刺前进行充分评估，包括预穿刺途径、有无感染源、外伤史、手术史、放疗史、静脉血栓形成史、患者的配合程度、穿刺部位的活动程度。

③误穿：熟练的穿刺技术可避免同一部位反复穿刺导致血管损伤或误入动脉，可减少置管引起的出血、血肿，也有部分患者因凝血功能差而致出血，此时应局部压迫止血30 min 后用沙袋压迫12 h 以上，必要时可静脉滴注凝血酶原复合物等止血药。

若置管位置在股静脉，应嘱患者尽量减少活动[2]。

6置管后的护理问题6.1导管护理:导管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止机械性堵塞。

如血液回流到导管内时间过长,可因凝血引起堵塞导管。

6.2导管冲洗:每次静脉输液前,以生理盐水冲管,输液完毕后,用肝素盐水稀释液(1∶100) 5ml 做正压封管(研究表明, 肝素盐水能显著降低细菌群落聚集[3]。

配制好的肝素盐水稀释液,可以保存24h, 为避免感染,超过24h 应弃去重新配制。

在输液过程中,为保持管道通畅,应先输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间,以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物前后,应用生理盐水冲洗导管。

一旦发生堵塞可抽取少量生理盐水冲管,同时尽可能往外吸,以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。

6.3穿刺部位护理:穿刺部位应每周消毒处理、更换透明贴膜2次。

护理穿刺部位时,要注意消毒双手,严格按常规操作。

局部以0105% 碘伏棉球消毒, 面积10cm ×10cm, 待干2m in, 用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。

穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更换。

更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防止导管脱出。

6.4导管固定：导管一定药妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时药严加注意。

7穿刺后常见并发症的预防与护理观察7.1穿刺部位出血及血肿熟练的穿刺技术可避免，穿刺毕嘱患者避免肢体过度活动，局部加压包扎，观察有无渗血及血肿，置管术后24 h 可适当握拳，做肢体屈伸活动。

7.2静脉炎置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管过程中静脉壁受到刺激即机械性损伤有关，为物理性静脉炎，如操作中损伤血管内膜、手套上滑石粉未冲洗干净、患者血管条件差、深静脉置管后血流缓慢、导管在血管内导物刺激有关；后期出现的静脉炎与化学刺激及病人的特殊体质有关，如尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物，或是在小静脉内放置过大的导管而引起静脉炎，为化学性静脉炎。

预防措施：建立最大无菌屏障；严格无菌操作；减少机械性刺激；选择合适导管；如果病人有静脉炎史，应告知医师，以便使用非类固醇消炎类药进行预防或辅助治疗；加强置管后的护理[4] 。

7.3导管堵塞与导管的正确维护、输入药物种类及输注血制品有关。

常见于血凝块堵塞，静脉高营养时部分静脉营养物质粘附于管腔内壁所致的堵塞。

置管后同时使用正压接头，所有导管均应接上肝素帽，掌握正确的冲管封管技术，输液前后必须用肝素液脉冲式冲管，使冲洗液在管腔内形成湍流，清洁和漂净导管，注意药物之间的不相容性，合理安排输液顺序，注意药物间配伍禁忌，再次输液时，要先回抽，检查管腔有无栓塞。

输血制品、高浓度药物尤其是脂肪乳、完全胃肠外营养后应及时用生理盐水冲管。

为避免造成导管内凝血阻塞，输液过程中应注意管道衔接处有无脱离。

7.4导管移位或脱出深静脉置管后应妥善固定。

在留置中发生滑脱，除了导管固定不妥、病人意外拔脱等原因外，病人用力咳嗽使胸内压瞬间升高，导管向外退出也是重要原因之一。

预防：应加强巡视，做好床边交接班，将导管留在皮肤外的刻度列入交接班内容，以便于及时确认导管有无移位；固定好导管，缝皮时应打双结固定，换敷料时动作应轻柔，适度按压；除穿刺点用敷贴固定外，在距穿刺点5 cm 处再用胶布固定，固定部位避开关节和凹陷处；若发现导管已向外滑脱，经严格消毒后方可送入血管内，当导管外移抽回血不利及输液不畅时，必须拔除导管，必要时重置。

8小结深静脉置管的使用对于建立快速血管通路,及时准确快速给药提供了方便,为重症患者的抢救提供了保障,而且大大提高了抢救的成功率,同时也减轻了护士的工作量。

在深静脉穿刺成功后,优质的护理能有效的延长置管时间,不同程度的减少并发症的发生。

由此可见,有效护理在深静脉置管中起着重要作用。

参考文献[1]王正巧.深静脉穿刺的临床运用及护理[J].中国实用医药,2007,33(2):146[2]高玉芳1如何预防院内感染[J ] 1国外医学,护理学分册, 2001, 20 (9) : 4131[3]NICHOLSON T, ETTLES D, ROBINSON G. Managing inadvertent arterial catheterization during central venous access procedures[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2004, 27(1): 21-25[4]任丽华,唐飞.深静脉置管术并发症的原因分析及对策[J]. 华北国防医药,2007,19(4):49-52作者单位：075000中国人民解放军第二五一医院深静脉穿刺置管的操作和护理体会【关键词】深静脉穿刺置管；危重病抢救；护理深静脉穿刺置管是危重病抢救的一种极其重要的抢救手段，已广泛应用于患者的抢救、输血、输液、血液监测、营养支持，目前已扩展到快速建立血液透析通路、引流心包及胸腔积液、治疗气胸等方面，其并发症与操作及护理有关。

封管的方法和封管液的选择等都在不断的改进［1］。

现结合病例谈一谈深静脉穿刺留置导管的护理体会。

1 临床资料本组患者共10例，其中男7例，女3例，年龄26～78岁。

术前准备深静脉穿刺包1个、1%利多卡因5 ml、肝素稀释液(浓度为25 U/ml)，无菌手套2副，消毒用碘伏、棉签等，3 M透明敷贴、肝素帽、5 ml注射器。

2 置管方法的改进2.1 将经皮穿刺心导管操作技术应用于深静脉置管采用18 G薄壁钢针和静脉鞘，穿刺见回血后，取下注射器，将导引钢丝送入血管内约16 cm，退出穿刺针；穿刺处皮肤切开少许，将静脉鞘沿钢丝旋转送入血管内，退出钢丝及静脉鞘内的扩张管，送入硅胶管，退出静脉鞘，固定。

该法弃去20号粗针，减轻了对血管壁的损伤，易于止血。

同时，可选择的部位广泛、安全，送管方向准确、可靠，减少了损伤周围脏器致血胸、气胸等的发生率［2］。

2.2 根据锁骨下静脉的解剖特点选择穿刺方法据解剖特点，进针入锁骨下静脉第2段贴行于前斜角肌前方，插管长度(10±3.1)mm最安全。

因该段与臂丛、锁骨下动脉和胸膜顶都不直接相邻，进针时与皮肤呈40～60°角，不易损伤上述结构。

静脉插管宜选右侧经头臂静脉到上腔静脉插管路径，安全且成功率高。

2.3 置管长度经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度标准不一，一般为14～18 cm。

置管过短，则达不到效果；若置管过长，则可引起心律失常、心绞痛，甚至心室壁穿破。

3 并发症3.1 与操作有关的并发症①置管致猝死主要有3种原因，包括呼吸、心跳骤停(操作中过重压迫颈动脉窦)，置管时损伤重要内脏及血管以及气栓形成等。

②损伤周围脏器，形成血胸、气胸、纵隔积液、心包填塞等。

③拔管时皮下断管，系患者躁动、穿刺针尖端面划破硅管致拔管时拉断［3］。

3.2 与深静脉置管有关的并发症①感染：据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等［4］。

同时，若患者有免疫力下降、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等，亦为感染的易患因素。

②导管堵塞：输注高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。

故脂肪乳剂与氨基酸、葡萄糖须分开输注。

另外，若导管冲洗不彻底，亦会形成堵塞。

③导管脱落：多种因素导致患者精神不安，造成一过性认知混乱，出现烦躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是导管脱落的高危因素。

同时，局部不适感、长期卧床、活动受限、失眠不断翻身等，亦增加了导管脱落的可能性。

4 护理体会4.1 心理护理由于危重患者无行为能力，家属对深静脉置管术缺乏了解，较难取得配合。

因此，护士必须热情、主动，耐心细致地进行讲解，讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧，配合医护人员完成操作过程。

4.2 预防气栓空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。