附件3（7）安徽省2009年基本公共卫生服务老年保健项目实施方案根据卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号）和《国家基本公共卫生服务规范：老年人健康管理服务规范》的要求，结合我省实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标（一）通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

（二）开展老年人保健工作，定期为65岁以上老年人做健康检查，到2011年，老年人健康登记管理率城乡分别达90％和50％。

（三）在2009年项目年度实施期内老年人健康登记管理率城乡分别达40％和20％。

其中，2009 年启动老年人保健项目，2009年底前老年人健康登记管理率城乡分别达15％和5％。

每年为管理的65岁以上老年人做1次健康检查。

二、项目范围及内容(一)项目范围：全省105县（市、区）、叶集实验区、毛集实验区、黄山风景区和九华山风景区。

选择霍山县、濉溪县、东至县、肥西县、天长市、蒙城县、庐江县、祁门县、颍东区、泗县、望江县、郎溪县、当涂县、潘集区、繁昌县、固镇县、铜陵县等17个县（区）为项目重点县。

（二）项目内容对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

1、每年进行1次老年人健康管理。

2、健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。

3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。

4、辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。

有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。

5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。

（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。

（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。

（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。

6、对所有老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。

7、服务流程：三、项目组织与实施（一）组织形式1、各级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，财政部门负责经费安排和管理。

2、各级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；各级疾病预防控制机构为当地项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。

3、原则上项目由辖区内社区卫生服务站/村卫生室（站）具体执行，社区卫生服务中心/乡镇卫生院负责对其技术指导。

（二）职责与任务各级卫生行政部门负责工作的组织和协调工作，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传；各级疾病预防控制机构具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、健康教育、考核验收和相关材料印制等。

工作表格由省级负责制作模板，县级负责印刷。

社区卫生服务中心/乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制的具体执行工作，指导社区卫生服务站/村卫生室（站）具体实施项目工作，并承担老年人健康体检中相关辅助检查等工作。

社区卫生服务站/村卫生室（站）是项目实施管理最小单元，负责收集辖区内老年人人口信息、告知服务内容、预约、对行动不便、卧床居民提供上门服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作，完成附表1、2的填写，及时将相关信息记入健康档案。

四、项目资金安排与管理人均15元基本公共卫生经费按县（市、区）常驻人口数全部安排至县级，由县级按工作任务分配至县乡村及相关单位，包括县乡级业务指导和管理机构的培训、督导、宣传、印刷等组织管理费用，省、市级上述费用由同级财政另行安排解决。

2009年本项目人均分摊经费为1.20元，占基本公共卫生服务经费总额的8%。

项目专项资金用于开展体格检查、辅助检查、健康评估、随访、人员培训、宣传动员、督导、资料印刷等工作。

（一）各项具体工作任务的测算基本标准一般体检费：18元/人；血糖（指血）检测费：8元/人；个体健康评估和随访劳务补助：4元/人。

（二）基本公共卫生服务费必须及时拨付，专款专用，任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用。

严格按照国家有关专项资金管理的规定，加强项目经费管理，提高资金使用效益。

五、项目执行时间2009年9月1日至2010年6月30日。

六、项目考核与评估（一）省、市、县各级均应对老年人健康管理服务项目进行督导与考核评估，省对17个重点县（区）开展2次,市对辖区内每个县（区）开展2次、县对每个社区（乡镇）开展2次督导检查。

督导内容主要有项目工作进度、辖区老年人接受健康管理情况、项目实施单位项目规范管理水平、经费下拨及使用情况等。

（二）考核指标1、项目执行期末城乡老年人健康登记管理率分别达40%和20%以上；2009年底城乡分别达15%和5%;老年人健康登记管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

2、老年人健康规范管理率达50%以上；老年人健康规范管理率=按照要求进行健康管理的人数/年内接受健康管理人数×100%。

3、健康检查表完整率达80%以上。

健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。

（三）奖惩措施对于完成上一年度工作指标的项目执行单位予以鼓励，及时拨付项目经费；对于没有完成上一年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并追究执行单位责任。

附表1-1. 老年人健康体检年检表附表1-2. 老年人健康管理随访表附表1-1：老年人健康体检年检表姓名：编号□□-□□□□□注：* 有条件的地区，可选择开展的项目**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

2.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查（详见附件）。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”或“你的情绪怎么样？”如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查（详见附件）。

生活质量：SF36评分详见附件及相应软件。

3.脏器功能：视力填写具体数值。

听力检查：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。

”判断被检查者运动功能。

4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

5.一般人群检查：检查（包括在本机构外做的）结果在相应栏内填写。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“—”，阳性填“＋”。

如果血常规、尿常规中的其它结果阳性，请填入其它一栏中。

心电图填写诊断结果。

表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其它”一栏。

6.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。

7.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。

8.吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。

9.饮酒史：调查时不饮酒者不必填写其它有关饮酒史项目。

饮酒量应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。

10.生活方式：心理状况：可以多选。

填写患者目前的心理状态选择紧张、抑郁、焦虑、良好，如果有需要说明的情况，具体填写。

遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。

其含义为良好＝“完全按照医生建议”，一般＝“部分按照医生建议”，差＝“拒绝接受医生建议”。

职业暴露史指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触史。

如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

居住环境：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

11.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。

12.住院治疗情况：应逐项填写。

时间填写年月，年必须写四位。

如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

医疗机构名称应写全称。

13.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。

14.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

其它疫苗名称填写应完整准确。

附表1-2：老年人健康管理随访表姓名：编号□□-□□□□□。