卡号：病历号：XXX医院口腔种植病历姓名：________________ 性别：_____________________ 出生年月：____________ 职业：_____________________ 工作单位：__________________________________________ 家庭住址：电话：________________ 邮箱：_____________________ 第二联系人姓名：______ 电话：_____________________（以上由患者填写） _ 首诊医生：____________ 首诊日期：_________________种植部位：__________________________________________ 手术医生：____________ 手术日期：_________________诊疗经过索引术前检查情况患者要求种植修复的主要原因□希望把义齿做成固定的□希望改善美观效果□希望改善义齿的咀嚼效果□希望改善发音效果□不愿磨削天然牙全身状况心血管：□心脏病□血压□血液疾病内分泌：□甲状腺功能异常□糖尿病□肾上腺皮质功能骨病：□炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松传染病：□结核□AIDS □肝病习惯：□吸烟□饮酒□夜磨牙病史：□手术史□药物过敏史_____ □放化疗史用药史：□抗凝药□激素□抗骨质疏松药其他：□无□有___________ 签字：___________专科检查：口腔卫生：□良□中□差咬合分析：□正常牙合□深覆牙合□深覆盖□反牙合□开牙合□对刃牙合开口度：□正常□过大□过小牙体：□龋齿_______ □根尖炎_______ □残根_______□阻生牙_______ □牙折_______ 其他 _______牙周：□牙龈炎□牙周炎□（—）□松动牙：Ⅰ度______ Ⅱ度______ Ⅲ度_______笑线：□低位□中位□高位颞下颌关节：□疼痛□弹响其他 _______牙缺失的部位及时间：______________________牙缺失的原因：□先天缺失□龋病□外伤□牙周病□肿瘤或囊肿曾修复的种类：□可摘局部义齿□固定义齿□全口义齿□未修复拟种植部位：___________种植区情况：术前牙周治疗：□是□否X 线检查：□牙片□曲断□CT手术模板：□有□无治疗计划：医生签名____________ 日期____________种植Ⅰ期手术种植方式：□即刻□早期周（月、日）□延期_______周（月、年）切口方式：□微创□H形□角形□梯形□一字形□其它_______牙槽嵴黏膜厚度：_______ mm牙槽骨质地分类：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类附加手术：□位点保留___________ □GBR___________ □骨劈开___________□骨挤压___________ □环状植骨___________ □Onlay___________□内提升___________ □外提升___________ □软组织移植___________□其它___________种植体系统：□Straumann □Camlog □Noble □Ankylos □Bicon□Osstem □Dentium □BLB □ABT □DENTIS□ASTRA □WEGO □Thommen □其它_________手术照像：□无□有术后用药：□抗生素______________________□漱口药___________ □无术后拍片：□牙片□曲断□CT手术医师：___________ 助手___________手术日期: 开始时间：_____年_____月_____日_____时_____分结束时间：_____年_____月_____日_____时_____分手术记录：_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________种植Ⅰ期术后就诊记录就诊日期：________________________________主诉：________________________________检查：________________________________处理：________________________________种植Ⅱ期手术就诊日期时间： _____年_____月_____日_____时_____分种植体愈合时间：___________种植体覆盖情况：□埋伏□部分暴露□完全暴露附着龈情况：_____________________术前拍片：□牙片□曲面断层□CT牙位切口方式愈合基台类型_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________照像：□无□有术后用药：□无□漱口水□抗生素手术医师:___________Ⅱ期术后就诊记录就诊日期：________________________________主诉：________________________________检查：________________________________处理：________________________________修复治疗印模临时义齿：□无□有：类型___________；佩戴时间___________（周、月）修复义齿设计：□单冠□联冠□种植体固定桥□覆盖义齿（磁体、杆卡、球帽、套筒冠、精密附着体）修复材料：□金属_______ □烤瓷_______ □全瓷_______ □其它_______取模照像：□无□有比色：_______医师：___________ 取模日期：年月日戴牙种植基台位置：长轴偏向：□合适□其它_________ 基台旋入扭力：_____（Ncm-1）□敲击位置偏向：□适中□其它_________义齿就位情况：___________义齿稳定性：___________义齿边缘密合性：___________义齿固位方式：□粘结固位________________ □螺丝固位固位效果：__________义齿悬臂情况：□近中_______ □远中_______ □无_______修复后照像：□无□有修复后拍片：□无□有模型照像：□无□有修复后并发症复诊时间：_____年_____月_____日_____时_____分修复后时间：_______（月/年）并发症类型：□种植体（松动、折断）□基台松动□基台固定螺丝（松动、折断）□修复体螺丝（松动、折断）□修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）□修复体松脱□牙周红肿、溢脓□种植体周围炎□其他_____________拍片：□牙片□曲面断层□CT照像：□无□有并发症原因分析：处理方法：医师：_______________复诊（第___次）复诊时间：修复后时间：检查项目：1.植体有无松动：□不松动_________ □松动________2.牙周指标3.种植牙与邻牙邻接情况：□良好___________ □食物嵌塞：____________4.咬合情况：5.软组织美学：□牙龈颜色异常□牙龈质地异常6.患者评价：7. 拍片：□牙片□曲面断层□CT8. 照像：□无□有医师：________________种植手术修复治疗同意书1、医生已向我介绍目前国内外缺牙修复方式（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式。