从儿童喘息性疾病合理用
药指南看哮喘患儿的治疗
讲者： 医院：
有效期至: 2020-11-27
儿童喘息性疾病合理用药指南 制定的背景和意义
由于儿童的特殊解剖、生理及免疫特点，喘息在儿童中发生率较高。
为规范管理儿童喘息性疾病及其用药，国家卫生计生委儿 童用药专家委员会专家组成员依据国内外相关防治指南， 同时结合国内外防治哮喘等喘息性疾病的临床经验，提出 了临床合理用药方案，首次制定了《儿童喘息性疾病合理 用药指南》
茶碱
硫酸镁
•
国家卫生计生委儿童用药专家委员会-中华实用儿科临床杂志2018.33(19)20-32
糖皮质激素——吸入性糖皮质激素是目前最强的 气道局部抗炎药4
ICS通过对炎症反应相关的细胞和分子产生影响而发挥抗炎作用4
炎症细胞
数量1 （凋亡） 细胞因子1
Ｔ-淋巴细胞
结构细胞
细胞因子1
上皮细胞
国家卫生计生委儿童用药专家委员会-中华实用儿科临床杂志2018.33(19)20-32
全身性糖皮质激素
甲泼尼松 泼尼松 氢化可的松 地塞米松
合成皮质类固醇
常用的口服药物
合成糖皮质激素
合成糖皮质激素
• • •
肌肉注射、静 脉滴注 具有抗炎和免 疫调节作用 结合并激活特 定核受体，导 致基因表达改 变，抑制促炎 因子产生
。 。 。 。 。
嗜酸性粒细胞
上皮细胞完整性3 减少微血管渗漏1,2
糖皮质激素
数量1
肥大细胞
内皮细胞
增加细胞膜上β 2受体合成1,2
气道平滑肌
细胞因子1
巨噬细胞
ห้องสมุดไป่ตู้

数量1
树突状细胞 黏液腺
黏液分泌1,2
1. 2. 3. 4.
Barnes PJ, et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102(4 Pt 1):531-8 林江涛,殷凯生. 哮喘防治新进展专题笔谈. 人民卫生出版社2008年第1版. Wong V, et al. J Biol Chem. 1999;274(9):5443-53. 国家卫生计生委儿童用药专家委员会-中华实用儿科临床杂志2018.33(19)20-32
• 呼吸过程中发出持续、粗糙、高调的声音，是由 气体通过狭窄气道形成湍流产生。
国家卫生计生委儿童用药专家委员会-中华实用儿科临床杂志2018.33(19)20-32
儿童呼吸系统解剖生理特点导致 儿童易出现喘息
与成人比较，儿童呼吸系统解剖生 理特点主要表现为1： • • • • • • 儿童早期呼吸系统发育不完善 气道管腔狭小 肺泡数量少 整个肺脏含血多而含气少 黏膜纤毛清除能力差 呼吸代偿能力不足
主要作为哮喘重度发作时对 Description of 初始治疗无反应的附加治疗 the contents
阻断呼吸道平滑肌钙离子通道 及抑制乙酰胆碱释放而缓解支 气管痉挛
国家卫生计生委儿童用药专家委员会-中华实用儿科临床杂志2018.33(19)20-32
支气管舒张剂的安全性
儿科常用的吸入性支气管舒张剂以短效药物为主，不良反应相对轻微
• • •
具有抗炎和抗 过敏作用 口服后吸收迅 速而完全 在体内可与皮 质激素转运蛋 白结合转运至 全身
• •
口服吸收快而 完全 醋酸酯或琥珀 磷酸酯水溶性 增加，肌肉或 皮下注射后迅 速吸收
•
•
•
口服吸收快而 完全 磷酸酯水溶性 增加，肌肉或 皮下注射后迅 速吸收 清除速率慢， 半衰期长
国家卫生计生委儿童用药专家委员会-中华实用儿科临床杂志2018.33(19)20-32
儿童哮喘常用药物
支气管 舒张剂 糖皮质 激素 白三烯 调节剂
主要作用
松弛支气管平滑肌、 舒张支气管、减轻 气道阻力并缓解气 流受限
通过对炎症反应相 关的细胞和分子产 生影响而发挥强大 的抗炎作用
非激素类抗炎药， 通过阻断半胱氨酰 白三烯（CysLTs） 活性发挥抗炎作用
药物分类
• • • •
β2受体激动剂 胆碱能受体拮 抗剂 茶碱 硫酸镁
旨在对相关疾病的治疗提供较为实用和规范的指导 和建议，以期提高临床医务工作者的规范化管理水 平，为临床医师合理用药提供参考以及法律保护
国家卫生计生委儿童用药专家委员会-中华实用儿科临床杂志2018.33(19)20-32
主要内容
儿童喘息性疾病概述及合理用药原则
儿童哮喘的合理用药
儿童喘息的临床表现
短效β 2受体激动剂 （SABA）
• • • • 是治疗急性喘息的主 要药物 常见代表药物有沙丁 胺醇和特布他林 给药方式以吸入为主 按需间歇使用，不宜 长期、单药使用，与 ICS具有协同作用
作用持续 时间不同 •
长效β 2受体激动剂 （LABA）
常见代表药物有吸入 福莫特罗和沙美特罗 ，口服丙卡特罗，透 皮贴剂妥洛特罗
儿童喘息性疾病合理用药的一般原则（5R）
合适的患者
Right patient
合理用药建立在患者病史 和病情基本特点基础上， 还需考虑患儿及家长意愿 及经济等人文因素
合适的药物
Right drug
应首先基于患儿喘息原因及 病情，针对患儿具体情况给 予相应药物治疗，严格掌握 用药适应证和禁忌证，杜绝 滥用现象。支气管舒张剂中， β 2受体激动剂是喘息急性 发作最重要的药物。
气道重塑
支气管痉挛
• 气道炎症反应或 气道神经调节功 能失调引起气道 平滑肌收缩 • 变应原暴露、物 理化学刺激可诱 发
国家卫生计生委儿童用药专家委员会-中华实用儿科临床杂志2018.33(19)20-32
引起儿童喘息的原因
哮喘
呼吸系统感染性疾病
气管及支气管发育异常 和异物
呼吸系统外疾病， 呼吸系统一些少见疾病
人工合成的第1代局部用 糖皮质激素
人工合成的第2代含氟 糖皮质激素
• •
保留较高亲脂性的同时 ，具有适当亲水性 具有独特“酯化反应” ：延长肺滞留时间，持 久肺部抗炎；抗炎作用 更具肺组织靶向性
•
水溶性较低，其在支 气管黏膜的黏液层溶 解缓慢，故其肺部吸 收过程受限于黏液层 溶解速度
• •
高亲脂性，局部抗炎 作用较强 水溶性较低，其在支 气管黏膜的黏液层溶 解缓慢，故其肺部吸 收过程受限于黏液层 溶解速度
•
不良反应主要为： 头痛、骨骼肌震颤、 心动过速等
•
SABA
SAMA
不良反应主要为： 头晕、头痛、咳嗽、 吸入相关性支气管 痉挛、口干、呕吐 等
安全性
• 安全性较差，不作 为哮喘发作一线治 疗，2014年起 GINA已不推荐用 于儿童 不良反应包括恶心、 呕吐、上腹部不适 和疼痛、头痛、失 眠及心血管不良反 应等 • 不良反应包括一过 性面色潮红、恶心 等
由此导致年幼儿童容易发生气道阻 塞和出现喘息
炎症、重构和气道发育持续相互作用2
1. 国家卫生计生委儿童用药专家委员会-中华实用儿科临床杂志2018.33(19)20-32 2. Frey U, et al. Swiss Med Wkly. 2001 Jul 14;131(27-28)400-6.
儿童喘息性疾病的发病机制
1. Derendorf H et al. Eur Respir J. 2006;28(5):1042-50 2. 国家卫生计生委儿童用药专家委员会-中华实用儿科临床杂志2018.33(19)20-32
国内常用ICS
布地奈德（BUD） 丙酸倍氯米松（BDP） 丙酸氟替卡松（FP）
第2代吸入性不含卤素的 糖皮质激素
儿童喘息性疾病 合理用药一般原则 （5R原则）
合适的疗程
Right duration
喘息患者的疗程应根据病因 和病情而异。有明确过敏或 哮喘背景、变应原无法避免、 长期慢性炎症所致的喘息患 儿常需要长期用药。
合适的剂量
Right dose
需要根据年龄及体质量进行 分段调整，吸入用药不完全 按体质量调整，主要根据年 龄分段调整。还需考虑病情 严重度及吸入装置有效性。 国家卫生计生委儿童用药专家委员会-中华实用儿科临床杂志2018.33(19)20-32
• 气道炎症相关性喘 息性疾病发病机制 的基础 • 哮喘特征性病理学 改变 • 变应原暴露、呼吸 道病毒感染可激发 • 气道对刺激因子 过强或过早的收 缩反应 • 哮喘的特征 • 非特异性刺激、 特异性变应原暴 露可诱发
气道炎症
气道高反应性
• 持续气道慢性炎 症、气道上皮慢 性损伤导致上皮 下基底膜平滑肌 层增厚、胶原基 质增加 • 气道上皮细胞的 损伤、损伤后的 修复及生长因子 的分泌均可激发
高剂量（μ g） 6-11岁
>400
≥12岁
200-500
≥12岁
~1000
≥12岁
>1000
二丙酸倍氯米松HFA
布地奈德DPI 布地奈德雾化悬液
100
200b 500
50-100
100-200 250-500
100-200
200-400 无资料
~200
~400 ~1000
~400
~800 无资料
>200
>400 >1000
>400
>800 无资料
丙酸氟替卡松HFA
100
100-200
100-250
~500
~500
>500
>500
a此剂量非各药物间的等效剂量，但具有一定的临床可比性。绝大对数患儿对低剂量ICS治疗有效。 b此处为布地奈德压力定量型吸入气雾剂+储雾罐，6岁以下无DPI使用剂量数据。
CFC：氟利昂；HFA：氢氟烷；DPI：干粉吸入剂。