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临床检验申请单与报告单规范化建议
临床检验申请单与报告单 规范化建议
申请单与报告单
➢ 传统的模式为“二合一” ➢ 弊大于利 ➢ 交叉感染、查询困难、被动“挨打” ➢ 建议两者分开(逐步) ➢ 保证中文,最好为中英文
申请单
➢ 申请单可具有个性化,不必统一格式 ➢ 但信息应完整 ➢ 方便医生、提供可选择信息 ➢ 应有方便撕下的副联及流水序号 ➢ 实验室保存,备查
也可以用身份证来标识 ➢ “标识号”在结果查询,信息整理、交流十分重要,在条码未广泛应用前,可以用病历号、
门诊号、也可以用身份证来标识
内容说明(三)
➢ “采样人姓名”,如患者自己采的标本,必须注明 ➢ “记帐”即是“收费”。可由护士站(住院患者)、收费处(门诊患者)记帐,检验人员也
可记帐
内容说明(四)
采样者
出生 年 月 诊断
编码
检验项目 结果
请 在 检 验 编 码 上 加 圈
单位
提示
参考范 围
标本种类:血、尿、便
编 码
检验项 目
结果
单 位
记帐: 元
提示
参考范 围
收样时间: 年 月 日 时 分 报告日期 签发者________
年 月 日 时 分 检验者
……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………
W0310 临床分子生物学及基因检验
结果复核建议
1、对临床申请是否响应(项目) 2、室内质控结果、单位、小数点 3、异常结果: (1)与临床诊断符合程度 (2)以前结果比较(动态观察,信息系统 应有此功能) (3)复查(原标本或另采集标本) (4)与临床联系
本检验报告单的特点
➢ 从检验项目的申请、采样、样本验收、检验、标本状态对结果影响的评论及临床医师对检验 结果的及时审阅,都有相关的规定,一定程度上保证了“临床检验报告单”这一病历资料的 完整性
报告单应包括的信息
➢ 发报告的日期和时间,如果没有在报告中注明,也应保证在需要时可以随时查到 ➢ 原始样品的来源、类别 ➢ 以SI单位或可以溯源至SI单位的单位 ➢ 必要时,进行结果评论
报告单应包括的信息
➢ 报告人的标识(签字或签章) ➢ 修正时,应提供原始结果和修正后的结果 ➢ 应有审核人的标识(签字或签章)
报告单
➢ 信息充足 ➢ 分级报告(缩短报告时间) ➢ 纸张大小应视项目而定,同时考虑病历要求 ➢ 备份(打印及电子),确保安全,备查
报告单应包括的信息
➢ 清晰明确的检验标识,适当时还包括测量方法 ➢ 发布报告实验室的标识或名称 ➢ 患者的唯一标识和地址,如可能,注明报告的发送地 ➢ 检验申请者的姓名或其他唯一性标识和申请者地址 ➢ 原始样品采集的日期和时间及接收时间
北京检验项目编码规则说明
这一“编码”的规则是:“W”是“物/卫”的第一个字,后有10个阿拉拍字组 成,首两位01-04为四个门类,“检验收费”属W03;
第三、四位是“亚类”(专业分类),如W0301为“临床病理学及临床细胞学检验”, W0302为“临床血液学检验”,W0307为“临床病理学及临床细胞学检验”,……等等直 至W0314“临床实验室及其它检验”、
➢ “此报告仅对送检标本负责、结果供医师参考”,提醒临床医师必须结合病人症状,体征及 其他检查情况综合考虑,并重视送检标本的质量
内容说明(八)
➢ “结果审阅”指的是临床医师要及时看检验结果报告单,并填写看检验报吿单的时间,因标 本留验有一定时间限制,要求临床医师及时观看检验报告单,如有疑问可及时复验
备注:标本状态:溶血、黄疸、乳糜
签字
内容说明(一)
➢ 注明了地区、医疗机构、实验室或独立实验室 ➢ 检验科室的地址及电话,便于患者联系 ➢ 除报告单流水序号(NO:)外,还增加了“检验编号”,防止因检验编号填写无固定地方,
随便书写,造成检验单不严肃 ➢ 有些固定内容可事先打印好
内容说明(二)
➢ 患者“年龄”改为“出生年月”,这比“年龄”更为确切 ➢ “标识号”在结果查询,信息整理、交流十分重要,在条码未广泛应用前,可以用病历号、
➢ “编码”是指检验项目的“代码”,本处暂用北京市物价局《北京市统一医疗服务收费标准》 所用的“编码”
➢ “提示”指的是高于或低于正常参考范围上限或下限的提示,高于正常参考范围上限的用 “H”表示,低于正常参考范围下限的用“L”表示
内容说明(五)
➢ “收样时间”要求填写到“分”,收样者收样时要核对采样与收样时间的间隔,及标本的外观 (如标本量、有无用错真空采血管、抗凝血中有无凝块、容器有无破损……等),如有不合格 情况,可拒收,如特殊性况无法拒收时,应在“备注”栏中注明
本检验报告单的特点
W0307010001 总蛋白定量
W0307010002 白蛋白定量 W0307010027 谷丙转氨酶
W0307010049 血钾
…………
W030702 临床化学特殊检验 W030703电泳分析
W030704 特种蛋白
W030705其它
W0308 临床微生物检验
…………
W0309 临床血清学及免疫学检验…………
第五、六位是“小类”(检验内容的归类),如W030201为“血液常规检验”, W030202为“血液一般检验”等等;
最后4位具体检验项目,如W0302010001为“红细胞计数”,W0302010002为“红蛋白 测定”等等。
项目编码举例
W0307 临床化学及特种蛋白检验
W030701 临床化学基础检验
内容说明(六)
➢ “签发者”即通常称为“复核者”,“签发者”除“复核”结果外,还应决定结果可否发出, 是否要复查或与临床医师联系
➢ 项目名称中文,附加英文缩写
内容说明(七)
➢ “标本状态”如标本有溶血、黄疸、乳糜等情况要注明;标本有缺陷 的情况也要注明。 “标本状态”对检验结果可能产生的影响在“结果评论”中应予以简要说明
摘自I单格式
北京市临床检验报告
医院
科(室)
N0:00000000109
地址:
电话:
检验编号:
………………………………………………………………………………………………………………………
患者姓名
标识号
申请日期 月 日 采样时间 月 日 时 分
性别:男 女
科别
床号
申请医师