护理病历首页一、一般资料姓名：张天入院日期：2015-7-22性别：男入院方式：步行年龄：70 病历记录时间：2015-7-22职业：农民病史叙述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病婚姻：已婚文化程度：小学二、现在健康状况（一）入院原因主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。

20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。

2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。

心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。

经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。

经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。

2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。

患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。

（二）：日常生活规律及自理程度饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，0.5两/餐。

休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。

排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml，大便1次/d。

个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好日常生活与自理情况：活动部分受限，嗜好：吸烟史10余年，20支/日，已戒烟30年余。

婚育史：已婚，育1男1女（三）体格检查生命体征：T 36.2℃P82次/分R28次/分BP130/80mmHg身高体重：身高1.74米；体重62公斤发育、营养、神态：发育正常，营养不良，全身毛发分布正常，色泽无异常，神志清楚，自动体位，检查合作。

皮肤、淋巴结：皮肤、粘膜无黄染。

全身淋巴结未触及肿大。

头面部：头颅无畸形，眼球无充血、水肿、巩膜无黄染。

瞳孔大小、形状正常、等大等圆、对光反射灵敏。

耳廓无畸形及牵拉痛，乳突无压痛。

听力无减退。

鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。

口唇紫绀，口腔粘膜无疱疹、溃疡。

咽部无充血。

扁桃体无红肿，无渗出、假膜。

颈部：颈部对称、无强直，运动自如，气管居中。

颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。

胸部：胸部畸形，呈桶状胸，两侧对称。

呼吸急促，呼吸次数28次/分。

双侧语颤音减弱，双肺叩诊过清音；双肺呼吸音减低、呼吸相延长，双下肺可闻及湿罗音。

心前区无隆起及异常搏动，无抬举性冲动及心包摩擦感。

听诊速率82次/分，律齐。

各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

腹部：腹部平坦，皮肤无紫纹、静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹肌柔软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下无触及，肝、脾及双肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音3次/分，无增强或减弱。

脊髓、背部四肢：左手可见6根手指，其他无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢凹陷性水肿。

神经系统：四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann(-)，Babinski(-)，Kernig(-)。

会阴部：婉拒。

引流物及伤口：无。

（四）特殊与实验结果22/7血气分析：pH 7.31，pCO2 71.9 mmHg，pO2 77 mmHg，sO2 93.2%。

23/7 血常规：白细胞8.2×10~9，中性粒细胞80.8%，淋巴细胞7.1%，单核细胞11.6%，嗜酸性粒细胞0%（０×10~9），血小板104×10~9，超敏C反应蛋白24.06mg/L23/7 电解质钾：6.76mmol/L23/7 肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

24/7微生物检查报告单：白色念珠菌（＋＋＋＋）24/7 心电图：窦性心律，完全性右束支阻滞，QRS电轴右偏，ST-T改变。

26/7 胸部CT：1、双肺气肿、肺大泡形成。

2、右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染。

3、双肺散在陈旧灶。

4、心包积液，心脏增大。

5、双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。

26/7 电解质：钾5.26mmol/L，钠136 mmol/L，氯94 mmol/L，钙2.47 mmol/L。

26/7 血气分析：pH 7.40，pCO2 93.9mmHg，pO2 78mmHg，sO2 94%。

29/7 血气分析：pH 7.45，pCO2 99.9mmHg，pO2 59mmHg，sO2 89.9%。

30/7 血气分析：pH 7.41，pCO2 68.9mmHg，pO2 113mmHg，sO2 98.2%。

三、既往健康史既往史：否认高血压史、糖尿病史，外伤史、手术史。

传染病史：否认肝炎、结核等传染病史过敏史：否认有药物过敏史或其他原因过敏史个人史：久居原籍，否认疫水接触史；有采石场工作史；预防接种史随当地。

婚姻史：已婚，有一儿一女家族史：母亲有哮喘史，否认家庭遗传病史四、心理状况（一）一般状态表情自然，态度友好，由于文化程度不高，回答问题需简化，语言表达模糊，情绪稍激动。

受疾病影响，不能长时间交谈，动作部分依赖家人完成（二）健康与疾病的理解和认知缺乏有关疾病和健康保健的常识，不知如何预防疾病及保健，对医护人员较依赖和信任。

（三）应激水平及应对能力认为自己处世经验少，生病后愿积极医治，配合好各项治疗和护理，但由于疾病的反复发作，存在焦虑问题，希望能够早日康复出院（四）性格特征属内向型，不健谈，少言语。

（五）个性倾向性无（六）无宗教信仰五、社会状况（一）主要社会关系及相互依赖程度一家4口居住浙江，与妻子、儿女感情深厚，相处融洽。

（二）社会组织关系与支持程度与亲友、邻居关系融洽（三）工作学习情况文化程度不高，平时少看书报，但爱看电视（四）家庭及个人经济情况、医疗条件全自费患者，生活善不甚富裕，可能会有经济困难（五）生活环境与生活方式居住环境宽松，贴近自然。

平时不参加体育运动。

护理计划单护理病程录2015-7-22 首次病程录张天，男，70岁，因“反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月”，于2015年7月门诊收住入院。

以慢性阻塞性肺疾病入院，入院宣教已执行，给予一级护理，普食，持续低流量吸氧，流量为2L/min。

护理体检，健康评估已做，针对目前患者健康状况制定了护理计划，主要护理诊断如下：1.气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。

2.清理呼吸道无效：与分泌物粘稠、气道湿度低和无效咳嗽有关3.活动无耐力：与肺功能减退有关。

4.体液过多：与体循环淤血有关5.焦虑：与疾病反复发作，担心疾病预后和角色改变及经济状况有关6. 营养失调：低于机体需要量，与食欲差，呼吸困难等有关7.有血栓的危险：与血流缓慢有关8.有跌倒/坠床的危险：与患者高龄有关9.知识缺乏：与文化程度不高有关与护理诊断相应的护理目标及护理措施，详见护理计划单。

责任护士2015-7-23患者入院第二天，主诉仍胸闷、气急，精神差，睡眠差，饮食可，大小便正常。

今日针对昨日已提出护理问题继续给予护理措施，今日提出“电解质紊乱、睡眠型态紊乱、自理能力下降”的护理问题，血钾出现异常，遵医嘱，速尿20mg静推利尿降钾，并完善各项检查（血常规，肝肾功能，心电图，胸部CT，血气分析，肺功能检查）。

责任护士2015-7-24 患者主诉仍有胸闷，精神可，睡眠差，入院3天内未排便。

查体：口唇紫绀情况较前好转，桶状胸，双侧语颤音减弱、双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减低、呼气相延长，双下肺可闻及湿罗音。

双下肢凹陷性水肿较前明显好转。

遵医嘱，仍进行抗感染，雾化，平喘，利尿，吸氧治疗，并密切关注血气分析等情况。

给予面罩呼吸机辅助呼吸，S/T模式，吸气压8cmH2O,呼气压4cmH2O,氧浓度29％。

教会病人呼吸功能训练。

停焦虑、营养失调、知识缺乏。

责任护士2015-7-27 患者目前咳嗽、咳痰，胸闷、气急情况较明显好转，能下床活动。

各电解质均正常。

生命体征：体温36.5，脉搏70次/分，呼吸15次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，精神可，睡眠可，饮食可，大小便无异常。

遵医嘱，继续抗感染，雾化吸入祛痰，氨茶碱平喘，呋塞米利尿，并予无创辅助通气、加压给氧，密切关注血气情况。

停活动无耐力，自理能力下降，睡眠型态紊乱，电解质紊乱。

责任护士2015-07-29今日患者病情稳定，一般情况较好，生命体征平稳。

神志清楚，精神可。

记24小时尿量2600ml，尿质清、色淡黄，双下肢水肿明显好转。

停体液过多，有血栓的危险。

责任护士2015-07-30 今日患者病情平衡，无咳嗽、咳痰等不适。

辅助检查未：无创辅助通气、加压给氧情况下，动脉血气分析示：pH 7.41，pCO2 68.9mmHg，pO2 113mmHg，sO2 98.2%。

II型呼衰明显改善。

停气体交换受损，呼吸道清理无效。

责任护士2015-07-31 患者入院第十天，生命体征平稳，呼吸正常，双下肢水肿消失，无咳嗽咳痰，无主诉不适。

患者精神状态较佳，遵医嘱明日出院。

停有跌倒/坠床的危险、知识缺乏，潜在并发症。

责任护士2015-8-1 出院小结患者张天，男性，70岁，“反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2个月”。

于2016-07-22门诊入院。

入院查体：一般情况差，扶入病房，神志清晰，合作良好。

口唇紫绀、桶状胸、双侧语颤音减弱、双肺叩诊过清音；双肺呼吸音减低、呼气相延长，双下肺可闻及湿性罗音。

双下肢凹陷性水肿。

胸部CT提示（杭州市中医医院2014-02-26）：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。

心脏彩超提示（杭州市中医医院）：右房增大、右室壁增厚、肺动脉增宽、三尖瓣中度反流。

入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期II型呼吸衰竭2、慢性肺源性心脏病心功能IV级3、支气管扩张症双肺。

入院后完善检查。

予以天册、莫西沙星联合感染治疗，雾化吸入祛痰，氨茶碱平喘，呋塞米利尿，并予无创辅助通气、加压给氧等治疗。

经治疗后，患者病情得到改善。

胸部CT1、双肺气肿、肺大泡形成。

2、右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染。

3、双肺散在陈旧灶。

4、心包积液，心脏增大。

5、双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。

血常规示：白细胞7.1×10~9/L；中性粒细胞57%；血小板121×10~9；超敏C反应蛋白6.83mg/L。