年月医嘱点评年月日-日，医院组织查房。

检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。

药品使用存在的主要问题：1、使用指征把握不严。

2、使用药品存在配伍不当。

3、溶媒选择不当，剂量不当。

案例1、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：脑梗死、高血压3级（极高危）、后循环缺血、主动脉硬化、高脂血症主要用药：5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次0.9%氯化钠注射液250ml /吡拉西坦注射液8g0.9%氯化钠注射液250ml /天麻素注射液0.6g /续滴每日一次苯磺酸氨氯地平片5mg 口服每日一次点评：阿托伐他汀钙片和苯磺酸氨氯地平片同服会使精子质量降低案例2、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：脑梗死主要用药：4月30日：0.9%氯化钠注射液100ml注射用奥扎格雷钠80mg /静滴每日二次0.9%R化钠注射液250ml注射用血塞通400mg5月5日和9日：乳果糖口服溶液100ml 20ml 口服每日一次5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次硫酸氢氯吡格雷片75mg*1盒75mg 口服每日一次点评：1、注射用奥扎格雷钠成人一次40〜80mg ,一天1〜2次，溶于500ml 氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中。

医嘱选用100ml氯化钠注射液。

药师建议：除非患者本身疾病需要出入量控制，尽量按照说明书要求进行配液。

2、根据患者年龄及其它用药，建议适当减少奥扎格雷钠的用量。

3、5月5日的乳果糖口服溶液当日没有病程记录，5月6日才有使用乳果糖口服溶液的记录。

4、氯吡格雷与阿托伐他汀的联合使用临床较为常见，临床医师需注意，氯吡格雷的活性代谢物的血清浓度会降低，有可能导致功效下降。

案例3、病历号：XX女岁科室：医师：诊断：1、2型糖尿病2.糖尿病肾病川级3.腔隙性脑梗死4.高血压病2级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：4月21日0.9%氯化钠注射液250ml硫辛酸注射液0.3g 静滴每日一次0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次重组人胰岛素注射液3ml 6单位皮下注射每日三次复方丹参滴丸27mg*1盒270mg 口服每日二次替米沙坦片40mg*1盒40mg 口服每日一次4月22日0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml /静滴每日一次盐酸二甲双胍缓释片0.5g*1盒0.5g 口服每日二次马来酸依那普利片10mg*1盒5mg 口服每日一次4月24日0.9%氯化钠注射液150ml注射用血塞通400mg /静滴每日一次5月5日马来酸依那普利片10mg*1盒10mg 口服每日一次点评：1、硫辛酸注射液的适应症为糖尿病周围神经病变引起的感觉异常，病程中缺少糖尿病周围神经病变的描述。

2、4月22日加用马来酸依那普利片，病程没有记录加用原因。

3、4月23日后停用己酮可可碱注射液，病程没有记录停用原因。

4、4月24日加用注射用血塞通，病程没有记录加用原因。

5、5月5日马来酸依那普利片用量调整为10mg 口服每日一次，病程没有记录调整用量原因。

&己酮可可碱注射液与替米沙坦片、依那普利片合用时虽然没有明显的相互作用发生，但可有轻度加重血压下降。

药师建议：病程中应注意记录监测血压。

7、硫辛酸注射液可能加强胰岛素和二甲双胍缓释片的降血糖效果。

药师建议：病程中应注意记录监测血糖，必要时减少胰岛素或二甲双胍缓释片的用量。

8、马来酸依那普利片和胰岛素和二甲双胍缓释片合用，可能会导致降血糖作用增强，增加发生低血糖的风险。

病程中应注意记录监测血糖。

案例4、病历号：XX男岁科室：医师诊断：1、慢性阻塞性疾病急性加重2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3、稳定性心绞痛4、心功能U级主要用药：5月10日0.9%氯化钠注射液100ml注射用头抱哌酮钠舒巴坦钠2.0g 滴每日二次0.9%氯化钠注射液150ml /注射用细辛脑24mg /静滴每日二次0.9%氯化钠注射液100ml /氨茶碱注射液0.25g / 静滴每日一次0.9%氯化钠注射液150ml /丹参酮2a磺酸钠注射液40mg静滴每日一次呋塞米片20mg*1瓶20mg 口服每日二次螺内酯片20mg*1瓶20mg 口服每日二次5月11日0.9%氯化钠注射液100ml '吸入用布地奈德混悬液Img /雾化吸入每日一次5月12日复方甘草酸铵注射液4ml肌注每日一次5月14日中草药五剂点评：1、氨茶碱注射液静脉滴注，说明书明确用5%〜10%葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注。

选用0.9%氯化钠注射液，虽无配伍禁忌，但氨茶碱注射液显碱性，静脉滴注时对血管刺激性较大。

2、5月12日加用复方甘草酸铵注射液，甘草类制剂具有醛固酮样作用，可降低螺内酯片的利尿作用。

临床医师应予以注意。

3、5月14日的中草药中含30g丹参，与丹参酮注射液属重复用药。

含甘草10g，也可降低螺内酯片的利尿作用。

临床医师应注意。

4、对大多数雾化器，适当的药液容量为2〜4毫升。

所以，5ml的氯化钠注射液不适宜。

吸入用布地奈德混悬液可不用稀释再吸入。

5、每日一次的吸入用布地奈德混悬液，可根据病情用药次数和（或）总量需要适度增加。

6、注意钠的摄入量。

案例5、病历号：XX女岁科室：医师：诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心功能川级、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病主要用药：5月11日：0.9%M化钠注射液150ml单硝酸异山梨酯注射液25mg .静滴每日一次呋塞米注射液20mg 20mg静注立即5月12日：呋塞米注射液20mg 20mg静注立即氯化钾缓释片0.5g*1盒0.5g 口服每日二次马来酸依那普利片10mg*1盒5mg 口服每日二次螺内酯片20mg*1瓶20mg 口服每日一次呋塞米片20mg*1瓶20mg 口服每日一次点评：1、患者患有糖尿病，应用呋塞米有导致血糖增高的可能性，临床医师应密切监测血糖。

2、螺内酯片与氯化钾缓释片、马来酸依那普利片联用，可引起血钾血升高，临床医师应密切监测血钾。

3、马来酸依那普利片与降糖药合用，降糖效应可能增强，有可能发生低血糖的情况。

临床医师应密切监测血糖。

案例&病历号：XX男岁科室：医师:诊断：慢性支气管炎（急性发作）、慢性阻塞性肺气肿、肺间质纤维化、血脂异常、泌尿道感染主要用药：5月13日：乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2g 0.2g 静滴每日一次0.9% 氯化钠注射液100ml Z二羟丙茶碱注射液0.5g /续滴每日一次点评：1、患者80岁，二羟丙茶碱的血浆清除率降低，潜在毒性增加，临床医师予以注意。

2、左氧氟沙星注射液避免与二羟丙茶碱注射液同时使用。

如需同时应用, 应调整剂量。

3、茶碱类药物可致心律失常，该患者心电图提示为窦性心律伴一度房室传导阻滞，使用茶碱类药物，临床医师应密切注意。

案例7、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心律失常-心房纤颤、初发劳力性心绞痛、心功能III级、高血压3级（极高危）主要用药：5月8日：阿司匹林肠溶片100mg*1盒100mg 口服一日一次阿托伐他汀钙片20mg*1盒20mg 口服一日一次硫酸氢氯吡格雷片75mg*1盒75mg 口服立即0.9% 氯化钠注射液20ml /去乙酰毛花苷注射液0.4mg /静推立即呋塞米注射液20mg 20mg静推立即0.9% 氯化钠注射液48ml /硝酸甘油注射液2ml /静脉泵注入一日一次苯磺酸左氨氯地平片2.5mg*1盒2.5mg 口服立即氯化钾缓释片0.5g*1盒0.5g 口服每日一次酒石酸美托洛尔片50mg*1盒50mg 口服立即0.9% 氯化钠注射液150ml∕红花注射液20ml /静滴每日一次点评：1、阿司匹林与硝酸甘油注射液同用，硝酸甘油的血药浓度略有增加。

临床医师应予以注意。

2、酒石酸美托洛尔片与去乙酰毛花苷注射液同用，有导致房室传导阻滞发生严重心动过缓的可能，考虑该患者的心率过快，酌情使用。

3、去乙酰毛花苷注射液应该用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，不宜用0.9%氯化钠注射液。

4、红花注射液不应使用0.9%氯化钠注射液150ml稀释配伍。

中药注射液应严格按说明书的用法使用。

用5%-10%葡萄糖注射液250m—500ml稀释后使用。

5、阿司匹林肠溶片与硫酸氢氯吡格雷片临床配伍虽为常见，但合用还是会增大出血风险，须谨慎监测。

案例8、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、永久性心房颤动、心功能W 级2、高血压病3级、重度贫血主要用药：5月19 日: 0.9%氯化钠注射液50ml注射用硝普钠12.5mg /静脉泵入每日一次0.9%氯化钠注射液50ml注射用盐酸多巴胺220mg Z静脉泵入每日一次呋塞米注射液40mg 40mg静脉推注立即点评：1、注射用硝普钠溶媒选择不当，应溶于5%葡萄糖注射液中避光静脉滴注。

注射用盐酸多巴胺也应与5%葡萄糖注射液配伍。

2、硝普钠与多巴胺同用，多巴胺的排泄率可能会降低，心排出量会有改变，临床予以注意。

3、呋塞米与多巴胺合用，注意利尿作用增强。

案例9、病历号XX女岁月科室：科医师：诊断：急性阑尾炎主要用药：5月17日：0.9%氯化钠注射液100ml '注射用头抱哌酮钠舒巴坦2.0g /静滴每日二次点评：1、阑尾炎预防用药，不宜直接选用第三代头抱。

选用二代头抱，如注射用头抱呋辛钠。

2、患者岁，用量偏大。

应根据体重公斤数用药。

案例10、病历号：XX岁科室：医师：诊断：肺恶性肿瘤主要用药：4月2日：0.9%氯化钠注射液500ml 500ml静滴立即卡铂注射液0.1*4支0.4 续滴立即0.9% 氯化钠注射液250ml 250ml静滴立即多西他赛注射液20mg*4 80mg续滴立即点评：1、溶媒选择不当，卡铂注射液应加入到5%葡萄糖注射液中静滴。

2 、卡铂注射液与多西他赛注射液联合用药存在相互作用，卡铂的清除率较单用显著增高。

案例11、病历号：X男岁科室：医师：诊断：右手环指肿物主要用药：3月28日：0.9%氯化钠注射液250ml 250ml静滴每日一次多稀磷脂酰胆碱注射液465mg 465mg静滴每日一次点评：若配置输液，多稀磷脂酰胆碱注射液只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。

案例12、病历号科室：医师: 诊断：脑梗死恢复期、2型糖尿病主要用药：5月6日：硫酸氢氯吡格雷片75mg 口服每日一次阿卡波糖胶囊50mg 口服每日一次格列美脲片2mg 口服每日一次阿司匹林肠溶片IOOmg 口服每日一次门冬胰岛素50注射液早晚26u皮下注射5月14日乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2g静滴每日一次5月18日莲花清瘟颗粒6g 口服每日三次头抱克肟分散片50mg 口服每日二次点评：1、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液与口服降血糖药同时使用，可能引起低血糖，因此用药过程中应注意监测血糖浓度，一旦发生低血糖时应立即停用本品给予适当处理。