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劳 动
第八章 社会医疗保险稽核
与
社 第一节 医疗保险基金稽核概述 会
保 第二节 医疗保险基金筹集的稽核
障
专 第三节 医疗保险基金支付的稽核
业
医
保
方
向
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第一节 医疗保险基金稽核概述
与
社 一、概念
会 保 障 专 业 医 保 方
医疗保险基金稽核是指医疗保险的经办机构（
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劳 • 3．工作的主要对象不同。
动 与
• 医保稽核的对象是参保单位及个人、依
社 法享受医保待遇者；医保基金监督的对
会 象是医保保费征收机构、医保基金发放
劳
章次目录
动 与
• 第一篇 总论
社 会
• 第二篇 社会医疗保险
保
– 第五章 社会医疗保险的改革与发展
障 专
– 第六章 社会医疗保险基金的筹集
业
– 第七章 社会医疗保险费用的支付方式
医 保
– 第八章 社会医疗保险稽核
方
– 第九章 社会医疗保险监管
向 • 第三篇 商业医疗保险
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医保中心）依法对医疗保险费缴纳情况和参保 人员享受医疗保险待遇情况进行的核查，包括 对定点医疗机构、定点零售药店履行医疗保险 合同情况及个人门急诊报销等情况进行检查， 督促其认真履行合同，严格按规定执行，对弄 虚作假骗取医疗费的行为予以制止和纠正。
向
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医 承担不同的责任。 保
方
向
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劳
动 与
• 县级以上医保经办机构
社
– 是负责承办医保具体业务的法定机构，
会 保
是在国家登记机关依法注册设立并能够 独立承担民事和刑事责任的法人组织。
障
专
业
医
保
方
向
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劳
动
与
社 • 县级以上医保经办机构的稽核部门
保 的工资收入是紧密联系在一起的。享
障 受医保的待遇标准与其缴费时间、缴
专 费金额、标准也是紧密相连的。
业 医 保
– 因此，医保稽核就是对参保单位的参保人 数、工资支出及其缴费情况、参保职工工
资收入及其职工个人缴费情况、医保待遇
方
是否符合规定等进行稽核。
向
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3．医保稽核的主体
与
社 • 医保稽核的主体是医保经办机构，即医保基 会 金管理中心。
保 障 专 业 医 保 方
• 医保中心代表国家行使稽核权利，依据国家 有关医保的法律法规及相应政策规定，对参 保单位的参保人数、缴纳保费及代扣代缴情 况、医保基金的支付情况等进行监督检查， 体现了参保人员的根本利益，具有强制性的 特征。
二、医保稽核的内涵
与
社 会 保
1．医保稽核的目的 • 医保稽核的目的是维护国家和地方政
障 府有关医保的政策法规，查处违规行
专 为，确保医保保费应收尽收，维护参
业 保人员的合法权益，确保医保待遇严
医 格按政策规定标准执行，确保医保事
保 方
业的顺利发展。
向
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向
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• 医保稽核主体有三个层次的含义：
与 • 第一个层次是县级以上医保经办机构；
社 会 保
• 第二个层次是县级以上医保经办机构的 稽核部门；
障 • 第三个层次是医保经办机构的稽核人员
专 。然而，三个层次的主体在实施医保稽
业 核管理的具体活动中有着不同的地位，
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劳
动 与
• 1．工作的主体地位不同。
社 • 医保稽核的主体是医保经办机构；医
会 保基金监督的主体是劳动保障行政部
保 门。
障 专
• 2．工作的规范要求不同。
业 • 医保稽核的工作规范主要是依据《社
医 会保险稽核办法》；医保基金监督的
保 工作规范主要是依据《社会保险基金
方 行政监督办法》。 向
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劳 三、医保稽核与医保基金监督的关系
动
与 社
• 相同点是：
会
– 二者均属社会保障范畴，都是依据劳动保
保
障的政策、法规进行工作，从根本上维护
障
保护国家和广大职工的合法权益。
专 • 不同点：
业 医 保
– 但从微观上看，二者有不同的主体地位、 工作规范、工作对象、工作内容和目标任 务。
方
向
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保
方
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4．医保稽核的客体
与
社 • 医保稽核的客体
会 保 障 专
– 是参保单位及参保个人履行足额缴纳医保 保费情况、代扣代缴职工个人缴费情况以 及享受医保待遇情况。
业医保Fra bibliotek方向
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动
与
社 • 参保单位和个人的缴费行为与参保单 会 位的职工人数、工资支出及职工个人
专 • 第三个层次是政策依据，即国家和各级劳动部门 业 制定的关于医保的基本政策规定，包括《基本医
医 疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目范
保 围和》、《基本医疗保险医疗服务设施范围和支
方 付标准》、《关于加强城镇职工基本医疗保险费
向
用结算管理的意见》等。
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2．医保稽核的依据
与
社 医保稽核的依据是国家和地方政府制定的
会 保 障 专
各项医保政策法规、企业财务通则、会 计准则、会计制度和劳动工资制度等。 其中，国家和地方政府制定的各项医保
业 政策法规是医保稽核的主要依据。它是
医 医保经办机构实施稽核、审理定型和对
保 违规行为进行处理的重要依据。
方
向
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会 保 障 专 业
– 是医保经办机构内部指定承办医保稽核业 务的内设部门，其各项工作和业务活动向
医保经办机构负责，对外不承担法律责任 。
医
保
方
向
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劳
动
与
社 • 医保稽核人员
会 保 障 专 业 医
– 是与医保经办机构正式建立人事关系或人 事合同关系并具体从事医保稽核业务工作 的专业人员，其各项工作向所在医保经办 机构和稽核部门负责，对外不独立承担法 律责任。
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劳 • 医保稽核的主要依据包括三个层次：
动 与
• 第一个层次是法律依据，医保作为广大职工的一 种基本福利，适用于《劳动法》；
社 会
• 第二个层次是法规依据，医保作为社会保险的一 种，适用于《社会保险费征缴暂行条例》、《社
保 会保险稽核办法》（以下简称《稽核办法》）等
障；