姿势 不当
红
肿 痛
不方便 影响作息
打针部位
液 会 造 成
更换衣服
洗澡
导气孔不良 导气针不良
高度不足
红
点滴架
灯
吃饭
请假
材质不良
Bag破洞漏水
使
卡榫无法固定
用
控制阀不良
纸胶脱落不粘
次
事
数
物
高
表示由圈员票选所得要因
特性要因图的结构
1.列出问题
为
2.决定大要因
人员
方法
何
大骨
门 诊
药
房
发
药
药
品
剂
量
环境
机器设备
间 长
A评价 改进后效果良好
实施日期 2015.6.16—6.18
负责人
胡荣华 王芳
效果检查
效果检查
人
不想打点滴
护理人员
操作不当
未插导气针 固定不当易反折
自觉病情好转
点滴管脱落
为
想出院 自拔
要求调整滴速
要求打点滴
病人
何 输
加药种类多 未按时间查看
时间未控制好
点滴滴空
滴数控制不佳
紧张怕滴空 灯光太暗
决定大要因
○ 4M1E ● (人man, 机machine, 料material,法method, 环 environment)
决定中小要因
决定重要的原因
填写制作目的、日期及制作者等基本资料
其他
人员
为
这 就 是
置深度 管 过 程
操作暴力
方法 外露管
工作人员
状态
固定
责任心 情绪
操作前准备
病人状态
客服的回答錯誤
客服電話等候 的時間過久
收費結構
沒有得到 應有的服務
这也是鱼骨图
客戶 滿意度
低
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人员
三查九对项目太多
病人
护士
未有创新性的更新
为
无专职人员负责
何
步骤太繁琐
护 士
未遵守三查九对
会
在
用
药
时
间
每个原因各问
上
5个WHY，直
犯
到找到真因
错
• 往下追问的是可控因素，不要过多追究不可控因素 • 先从可控因素开始着手分析
人员
心情不好
医嘱频繁更改 交待与医嘱不符
医生
医嘱药物种类多
小孩病了
走神
人员少
药物未 归类放置
摆药人员
不固定
药物放置位置不固定 储药柜
品管圈系统学习 特性要因图特性要因图, Nhomakorabea.,
, .
,
, . QC
称直具为在
扮之一目
七 大 工 具 中 的 宠 儿
演 着 非 常 重 要 的 角 色
一
所 以 在 品 管 圈 活 动
种 最 方 便
迅 速 且 有 效
前 现 场 问 题 改 善 方 面
而中的被
号一工视
状或表特
像二示性
鱼者出要
骨之结因
故间果图
药物种类多 环境嘈杂
护理人员
没有责任心
对药物
摆
不熟悉
药
错
误 易混淆药品多
环境
材料
17
问题一:急救物品分散
急 救
P计划
1、急救物品统一放置，分类管理。 2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下 3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达
前
1、于6.16-6.18三天内，全科上下整理内务，重新整理了科室的
特 性
(5)圈选要因
特
特
特
性
性
性
小骨集约 法
一．决定问题点(主题)
二．收集语言资料
1. 10～15分钟思考 ①2.1 ～ 10张卡片 (每张卡片仅能写一个idea、需具体明 确)
三．确认语言资料
1. 逐一确认每个idea、可删去完全相同者并可随时增加新 idea
2. 归纳每个idea
四．整理成要因特性图
外
封管
质
拔
营养液
管
日常维护
率
高
鱼骨图
注意要点
原因分析非一次会议即可完成， 但应设立完成日
鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要 因(选80%重要性者)
大要因线、中要因线、小要因线… 等线条交接，取60-80度交角
先投票票选要因，再依实际查 核找出真因 ○ 针对末端因进行投票
绘制完成，作确认修正后，记入 必要事项，将有助于查检用，例： 图名称、日期、绘制者
票选要因
LOGO
总共17项，根据八二法则，17×20%=3.4 收尾 法
选取前4项，为要因
QCC我们永远在路 上……
更多精彩，敬 请期待…
感谢您の观看
材料
错
误
特性要因图的结构
3.决定中小要因
人员
中骨
方法
环境
机器设备
材料
为
何
门
诊
小骨
药 房
发
药
药
品
剂
量
错
误
特性要因图的结构
4.决定重要的原因
人员
中骨
方法
环境
机器设备
材料
为
何
门
诊
药
小骨
房 发
药
药
品
剂
量
错
误
大骨 展开 法
(1)决定品质特性
(3)找出中要因
特 性
(4)找出小要因
(2)决定大要因
60 °~ 80°
镇静不到
位
神志不清、
实习、进修人员多
人员流动 大
病人
相关宣教 不够
约束不当
工作人员
何 空 肠 营 养 管 可 留 置
鱼
烦躁
时
封管方法
封管液
冲管液
冲管方法
间
冲管
内
骨
封管
营养液 频次
的 意
输注液 性
外
图
封管不及时
质
拔
药液
管
无维护流程
率
日常维护
高
產品品質低劣
材料 不好
設計 拙劣
員工 無法勝任
收費過高
行銷成效不 彰 材料的 成本
大
原因2
家
原因1
原因3
原因8 结 果 原因4
好 我 是
原因7
原因5
原因6
小 鱼
儿
何时使用特性要因图
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策
为
何
要因分析
门 诊
药
原因追求型特性要因图
如 何 让
门
诊
对策研拟
药 房
房 发 药 会 出 错
发
药
对策追求型特性要因图
不 出
错
如何制作 特性要因 图
列出问题
五．圈选重要要因
注意要点
大要因通常代表是一个具体方向 中要因通常代表的是一个概念、想法 小要因通常代表的是具体事件 至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小
要因，且这些要因都不能重覆。
为
其他
人员
何 留
实习员多
置
操作前准备
固定
工作人员状态
情绪
人员流动
胃
大
管
的
意
输注液 性
用
仓库和清创室，就急救物品的摆放位置进行合理的布置，物品贴标
物
D实施
签，并保证科内人员知晓 2、于6.18下午，护士长传达急救物品数量上报制度相关内容，要
准
求大家发现数量不足2天最大使用量时，要立即上报护士长，夜班
备
要在交班本上进行记录
时
C检查
1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查 2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件
又 称
关 系
与 原
就 是
“ 鱼
之 图
因 之
能 一
骨 图
形 因
影 响
目 了
”
其 形
情 形
然 的
() .
要 因
的 极 方 便 而 有 效 的 方 法
一 种 以 把 握 结 果
特 性
与 原 因
年 石 川 馨 教 授 所 提 出 的
1953 ()
何 谓 特 性 要 因 图
什么是特性要因图
代表结果与原因间，或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』