创伤致死三联征
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严重创伤后凝血功能障碍
• 创伤后出血可以分为： 机械性出血（外科出血） 非机械性出血（凝血功能障碍性出血）
• 体温下降和大量输液可以分别及共同造成凝血功 能障碍
• 凝血功能障碍是手术室、ICU内严重创伤伤员死亡 的主要原因（50%）
• 凝血功能障碍和损伤程度无关，与T↓密切相关
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• 体温自34→32℃， 伤员死亡率 40→100%
创伤后低体温 是双刃剑
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低体温—双刃剑
代谢、氧耗↓→对脑损伤、心脏
停搏及肾缺血等有益，如
低 体 温
果为中度低体温→缺血性 休克伤员存活率↑
多种体温依赖的酶活性↓→……
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导致低体温的因素：
• 受伤现场丢失（暴露、失血、处置过
长等）
• 复苏操作丢失（过程、凉液输注等） • 年龄因素（过小、过老） • 酒精含量（过度挥发） • 急诊室暴露（查体、早期处置） • 手术室丢失（消毒、麻醉、暴露及体
腔开放等→4.6℃/hr） • 升温机能损伤（调节障碍） • 输液量
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低体温对凝血功能的影响
低体温对于凝血功 能的影响最为显著，常 可以导致凝血功能障碍 性出血。虽然有学者试 图阐述，但其详细机制 仍然不是十分确定。创伤致死三联征源自11严重创伤后酸中毒
创伤失血、休克→组织细胞缺氧（有氧 代谢→乏氧代谢）→乳酸↑→乳酸性（代谢性） 酸中毒（与氧债、低灌注程度、休克程度有关 ）。
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酸中毒对心血管功能的影响
• 心脏收缩力↓→心输出量↓ • 血管扩张→低血压 • 肝肾血流↓ • 心动过缓 • 其他心律失常↑
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严重创伤后凝血功能障碍的防治策略
• 防治原发伤：减少出血→减少休克、酸中毒 、 血液稀释
• 恰当复苏：
1 及时纠正休克 2 允许性低血压（脑外伤除外） 3 及时识别低体温 4 及时纠正酸中毒 5 早期纠正凝血病
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纠正低体温策略
• 外周、外部保温：
1 提高室温 2 关闭门窗→减少气流流动 3 减少暴露 3 及时更换血、湿污敷料、衣物等 4 铝膜保温 5 加热毯保温（作用有限<30%） 6 覆盖头部（早期热丢失>50%） 7 术中覆盖肠管（热丢失可以≥250%）
University of Maryland 2000
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创伤救治黄金小时的概念
• 旧的“Golden hour”:
目的在于尽量缩短从受伤--手术刀碰皮的时间
• 新的“Golden hour”:
强调从伤员进入手术室—进入“致死三联征”状态 的积极处置
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创伤致死三联征
是严重
pH<7.2之前很难被认清！
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酸中毒对凝血功能的影响
• pH < 7.2→凝血功能↓ • 随着pH下降→血小板功能↓ • 各种凝血因子活性被抑制
尽管有不少学说， 但机理不十分确定！
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严重创伤后低体温
• 66%严重创伤伤员到 达急诊时有低体温
• 另有报道：57%低体 温，尤其在急诊室 丢失 -- Gregory
• 积极防治低体温 • 碳酸氢纳作用不确定，但其副作用倒是经多位学
者阐明 • pH<7.1，可以在补液的同时，加用正性肌力及血
管加压药 • 呼吸机支持呼吸，提高血氧含量
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液体复苏
• 即刻复苏与延迟复苏
• 传统观点认为，创伤性休克应立即进行液体复苏，使用血 管活性药物，尽快提升血压
• 然而过早地使用血管活性药或大量液体提升血压，并不能 提高患者的存活率，相反有增加死亡率和并发症的危险
创伤致死三联征
我们必须重视创伤急救
• 创伤已经成为青少年的第一杀手（44岁以下人群第一 死亡原因 — WHO)
• 创伤是我国城市居民第四位死亡原因 • 创伤是我国农村人口第五位死亡原因 ❖ 多发性创伤全球发生率有增无减
❖ 我国每年死于各类创伤的总人数已达70万
❖ 国内多发伤的抢救成功率明显低于国外
• 现行概念是延迟复苏，主张在手术室彻底止血前，只给与 少量的平衡盐液维持机体基本需要，在确定完成止血后在 进行大量复苏
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• 复苏标准：
• 桡动脉可触及（收缩压80-90mmHg）和恢复意 识
• 无颅脑损伤：SBP≤90mmHg • 有颅脑损伤：SBP≤100mmHg
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纠正低体温策略
• 升高中心体温： 1 气道加热 2 体腔热灌洗（胃、膀胱、直肠，作用有限，但腹腔及 胸腔热灌洗效果较佳） 3 加热输液（表面、对流、热盐水混合、管路微波加热） 4 体外循环加热 5 呼吸机湿化加热
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纠正酸中毒策略
• 补液、输血等→保证血球压积>22%→心脏射血↑ 携氧↑→组织氧供↑→乳酸产生↓
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• 休克指数= 脉率
•
收缩压（mmHg）
• 一般正常为0.5左右，如指数=1，表示失血量2030%，（约1000ml）指数>1-2时，失血量30-
创伤伤员生理潜能耗竭达 到极限的一种状态，表现 出酸中毒，低体温和凝血 功能障碍。
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如何进行干预？
• 目的：提供理想的生理状态，给伤员以最好的康 复机会。
• 中心内容：纠正低容→维持正常的CO, 氧释放利 用→纠正低体温，凝血病及代酸。
• 具体措施：适当容量复苏，同时积极复温并纠正 凝血功能障碍→代酸则自然改善。
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阿富汗
格鲁吉亚
局部战争！
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3
恐怖事件！
阿尔及利亚汽车炸弹爆炸
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4
突发公共卫生 事件！
核泄漏
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5
水灾，海难
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6
创伤致死三联征
7
多发伤导致的死亡
0-1 h: 50 % 1-24 h: 30 % >24 h: 20 %
Prof. Scalea, Head of The Shock Trauma Center，
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低体温性凝血功能障碍
体温
• 血小板凝集抑制
→ 下降
• 凝血级联酶促反应延长
<34
（内、外源性凝血因子功能↓）
℃：
• 纤维蛋白溶解↑
出血增加啦！
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低体温对酸中毒的影响
有大量报道称： 低体温可以使血乳酸↑ 其机理可能是体温下降
后体内各种改变均可以导 致组织细胞供氧减少，故 乏氧代谢产生更多的乳酸 →使已有的酸中毒加重。