13.异丙嗪 注射液
14.注射用三氧化二砷 无 19
高警示药品概念 高警示药品的目录 高警示药品的风险性 高警示药品的管理
20
1
100ml或更大体积的灭菌注射用水（供 低渗性溶血 注射、吸入或冲洗用）
2 茶碱类药物，静脉途径
严重心律不齐，阵发性痉挛
3 肠外营养制剂
滴注过快可出现高血糖症、糖尿和最终导致失 水和渗透性利尿
4
3 中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家 组(2015年5月27日9：00~15：30)
将“高危药品”更名为“高警示药品”的说明
发布了“我国高警示药品推荐目录2015版”
高警示药品推荐目录发布后的2015年下半年工作计划
(1)釆用德尔菲法确定高警示药品分级管理原则，将 高警示药品分为ABC三级，重点加强A及高警示药品管理， 提高管理效率，降低管理成本;
注射液
维库溴铵
注射液
15
14.肾上腺素受体激动剂，静脉注射
肾上腺素
注射液
去甲肾上腺素
注射液
异丙肾上腺素
注射液
间羟胺
注射液
多巴胺
注射液
15.肾上腺素受体拮抗剂，静脉注射
乌拉地尔
注射液
16.小儿用口服的中度镇静药
17.心脏停博液
18.胰岛素，皮下或静脉注射
胰岛素
优泌林系列
16
19.硬膜外或鞘内用药 20.对育龄人群有生殖毒性的药品
9.口服降糖药
格列美脲
片剂
格列本脲
片剂
格列齐特
缓释胶囊
二甲双胍
缓释片
阿卡波糖
片剂
吡格列酮
片剂
14
10.氯化钠注射液（高渗，浓度>0.9%）
浓氯化钠
11.麻醉剂，普通、全身用药、吸入或静脉
丙泊酚
注射液
七氟烷
吸入剂
丁卡因
粉针
布比卡因
注射液
12.强心药，静脉注射
去乙酰毛花苷
注射液
13.神经肌阻断剂
琥珀胆碱
/ IIIa抑制剂）
9 口服降糖药
低血糖
水钠滞留，血压升高，心率加快，胸闷，呼吸
10 氯化钠注射液（高渗，浓度＞0.9%）
困难，甚至出现急性左心衰竭
21
11 麻酚醉) 药，普通、吸入或静脉用(如丙泊脓颅肾毒内衰症高竭，压全，身思衰维弱紊；乱右；心肠衰梗竭阻，，室呼性吸心性动酸过中速毒；；
心律失常，中枢神经系统反应如精神抑郁或错
2001年：美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念，最先确定 的前5位高危药物分别是：
胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％）
ISMP : institute for safe medication practices /
3
2 我国高危药品概念的提出
北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提 出“高危药品”概念，但具体定义还不统一，主要有以 下：
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体 的药品。
高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因 使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。
美国医疗安全协会(ISMP)给出定义:高危药物（highalert medication），亦称为高警示（讯）药物，即指 若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。
阿维A
胶囊
异维A酸红霉素 凝胶
21.造影剂，静脉注射
碘海醇
注射液
复方泛影葡胺
注射液
22.镇痛药/阿片类药物，iv，经皮给药，口服(包括液体浓缩物、速释和缓控释 制剂)
盐酸吗啡
缓释片
吗啡
注射液
芬太尼
注射液
舒芬太尼
注射剂
哌替啶
注射液
瑞芬太尼
注射剂
17
23.脂质体的药物和传统的同类药物
无
24. 中效镇静剂，IV
4 非肠道和口服化疗药
骨髓抑制，免疫抑制，组织器官功能损伤
5 腹膜和血液透析液
使用不当可能导致严重后果
6 高渗葡萄糖注射液(20%或以上)
电解质紊乱，出现快速室颤
7
抗心律失常药，静脉注射(如胺碘酮、 心血管系统、甲状腺、神经系统、肝、肺等器
利多卡因)
官损害
抗血栓药（包括抗凝药物、Xa因子拮 过量可导致出血，骤停可致原有病症加重， 8 抗剂、直接凝血酶抑制剂和糖蛋白IIb 甚至危及生命
药害事故的几个典型案例 Case1: 10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡
某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人 时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者 死亡。
25
回顾分析
1 两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。 2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。
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Case2:普鲁卡因标签误贴为葡萄糖致死1例
咪达唑仑
注射液
18
二 单列的前14种高警示药品
1.阿片酊
我院无
2.阿托品注射液
0.5mg/ml
3.高锰酸钾外用制剂 无
4.加压素，静脉注射或者骨内
5.甲氨蝶呤，口服，非肿瘤治疗用
6.硫酸镁注射剂
7.浓氯化钾注射液
8.凝血酶冻干粉
9.肾上腺素，皮下注射
10.缩宫素，IV
11.硝普钠 注射剂
12.依前列醇，静脉注射 无
2 在配制另外的制剂前没有严格按照操作规范清台； 3 复核制度的不完善。
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Case3:大剂量环磷酰胺致死事件
乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺 的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治 疗19天后，患者死亡。
几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录 错为“4g/m2×4天”。
严禁注射，如误入血管可导致血栓形成、 局部坏死危及生命 用量过大或皮下注射误入血管后， 可 引起血压上升，导致脑出血 子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂
硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压
硝 普
钠
血压下降，心率减慢，昏厥
13 异丙嗪，静脉注射
中枢抑制
14 注射用三氧化二砷
大多死于肝、肾功能衰竭和呼吸麻痹 24
注射剂
依托泊苷
氟尿嘧啶
注射液
甲氨蝶呤
吉西他滨
注射液
注射液 注射液 注射液 注射剂 注射液
5.透析液，腹透与血透 腹膜透析液
6.高渗葡萄糖注射液（20％或以上） 高渗葡萄糖 注射液
13
7.抗心律不齐药，静脉注射
利多卡因
注射液
胺碘酮
注射液
8.抗血栓药(抗凝药物)，
肝素钠
注射液
低分子量肝素钙
注射液
低分子量肝素钠 注射液
8 凝血酶冻干粉
9 肾上腺素，皮下注射 10 缩宫素，静脉注射 11 硝普钠注射液 12 依前列醇，静脉注射
成瘾,急性中毒昏迷
昏迷和呼吸麻痹
误服高锰酸钾溶液可出现一系列胃肠道 刺激症状 大剂量可引起血压升高、 心律失常、 心绞痛或心肌梗死 骨髓抑制,肝肾功能损伤
呼吸机麻痹,呼吸停止 呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心 跳停止
10
2012年美国医疗安全协会公布的前10位高危药物
静脉用依前列醇 硫酸镁注射液 甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途） 阿片酊 缩宫素注射液 硝普钠注射剂 氯化钾注射液 磷酸氢二钾注射液 异丙嗪注射液 垂体后叶素（静脉用和骨内用）
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根据中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组2015年 5月27日公布的高警示药品目录，我院对应的药品有：
药物分别是： 胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％） 2003年：美国医疗安协会（ISMP）公布了包含19类及14
项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。 2008年：再次对高危药品目录进行了更新。
7
2011年-2012年：根据ISMP国家用药差错报告计划收到的差 错报告，文献资料中的有害差错报道和来自医师、安全专家 的建议，ISMP创建了高危药品目录，并定期更新。2011年至 2012年2月期间，772名医师对ISMP的调查做出了回应，以确 定哪些药物是最需要个人和组织经常注意的高危药品。另外， 为了保证目录的相关性和完整性，还邀请了在ISMP的临床医 务人员，咨询部的成员和整个美国的安全专家对目录进行了 复审。
(2)釆用德尔菲法遴选10种高警示药品，制定管理sop， 提供卫计委的等级医院评审工作及医疗质量与医疗安全 检査现场检査评审参考;
(3)制定高警示药品风险点说明，编写使用及管理培 训教材。
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高警示药品概念 高警示药品的目录 高警示药品的风险性 高警示药品的管理
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高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整 2001年：美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危
12 强心药，静脉注射(去乙酰毛花苷) 乱
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神经肌肉阻断剂（如琥珀酰胆碱，罗 库溴铵，维库溴铵）
呼吸肌松弛
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肾上腺素受体激动药，静脉注射(如肾用量过大或皮下注射误入血管后，
上腺素)
上升， 导致脑出血
可引起血压
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肾上腺素受体拮抗药，静脉注射(如普引起低血压，静脉给药不当可引起严重的心率
萘洛尔)
加速、心率失常和心绞痛
高危药品
（高警示药品）
——药剂科
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高警示药品的概念 高警示药品的目录 高警示药品的风险性 高警示药品的管理
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1 高危药品概念的首次提出
1995-1996：美国医疗安全协会（ISMP）调研最可能给患者带来伤害 的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起 的,首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。